Intervención farmacológica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera a moderada.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC.*
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC. **

* Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Amala Simoni. Camagüey. Cuba.
** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Amala Simoni. Camagüey. Cuba.

Resumen.

Introducción. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un gran problema de salud a nivel mundial, donde la gran mayoría de los pacientes se encuentran en grado ligero a moderado según la clasificación espirométrica, Lo que evidencia que aun en estos estados la disnea relacionada al ejercicio, limita su actividad diaria, daña su calidad de vida, y finalmente aumenta la hospitalización y mortalidad de estos pacientes El incremento de los conocimientos acerca de la pato fisiología y sus consecuencia clínicas, ha demostrado la necesidad de comenzar el tratamiento tan pronto se realice el diagnóstico.

Desarrollo. Desgraciadamente, existen pocos ensayos clínicos que incluyan a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de leve a moderada, por lo que la evidencia sobre el manejo de esta sub población actualmente es escasa. Estudios recientes a corto plazo confirman que la inversión del tono colinérgico de la musculatura de la vía aérea mejora de forma consistente la disnea tanto al ejercicio como al reposo, pero aun faltan trabajos a largo plazo que confirmen estos resultados.

Conclusiones. En la ausencia de guías basadas en la evidencia para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera a moderada, las pautas para el tratamiento son aplicadas acorde a la presentación clínica, en aquellos con disnea de esfuerzo, persistente se debe comenzar con bronco dilatadores inhalados, y en los casos propensos a exacerbaciones infecciosas recurrentes, debe considerarse el tratamiento anti inflamatorio, En este trabajo se revisa la evidencia actual sobre el tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera a moderada.

Palabras clave. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), esteroides inhalados, broncodilatadores de larga acción y terapia combinada.

Abstract

Introduction. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major health problem worldwide and most of those afflicted have mild to moderate disease as measured by spirometry. There is mounting evidence that even mild airway obstruction is associated with activity-related dyspnea, exercise limitation, impaired quality of life, increased hospitalization and mortality. As our understanding of the complex, heterogeneous pathophysiology and clinical consequences of milder COPD continues to grow, there is increasing interest in the potential impact of therapeutic interventions beyond smoking cessation.

Development. Unfortunately, few clinical trials have included patients with mild to moderate disease and the evidence base for pharmacological treatment in this subpopulation is currently lacking. Recent short-term mechanistic studies confirm that reversal of airway smooth muscle cholinergic tone consistently improves respiratory mechanics during rest and exercise in mild COPD but long-term clinical benefits remain to be evaluated.

Conclusion. Secondary analysis of large, prospective studies designed to evaluate the efficacy of long-acting bronchodilators, inhaled corticosteroids and combination therapy indicate that patients with moderate COPD achieve comparable benefits to those with advanced disease. In the absence of evidence-based guidelines for the management of milder COPD, treatment choices are driven mainly by clinical presentation: for those with persistent and troublesome activity-related dyspnea a trial of inhaled bronchodilator therapy is justified; for those with a propensity for recurrent infective exacerbations, consideration of additional anti-inflammatory treatment seems reasonable. In this paper, we review the current knowledge base and emerging paradigm for the pharmacological treatment of mild to moderate COPD.

Key word. COPD, long-acting bronchodilators, inhaled corticosteroids, and combination therapy.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, y el único que sigue en aumento a pesar de las diferentes estrategias de tratamiento y control de las enfermedades crónicas no trasmisibles. La mayoría de los pacientes con síntomas ligeros no se diagnostican ni tratan adecuadamente. (1) Incluso estos pacientes tienen asociada una disminución progresiva de la función pulmonar, afectación de la calidad de vida, y aumento en la morbi mortalidad (2) Aunque en los últimos años han aparecido muchos avances en relación a esta entidad, solo un reducido grupo de investigaciones incluyen a pacientes con grado ligero o moderado. El incremento de los conocimientos actuales, y el desarrollo de modernos programas de control, prevén un diagnóstico precoz dentro del grupo de fumadores, por lo que se debe hacer hincapié en la patofisiología y las actuales opciones terapéuticas en estos pacientes. (1)

La definición de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según la Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica del Pulmón (GOLD) es una proporción fija entre el volumen de espiración forzada en un 1 s y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC), de menos de 0.70. Y se clasifica la severidad basado en la FEV1 post broncodilatador, enfermedad ligera (estadio I) FEV1 ≥ 80% y moderada (estadio II) entre 50-80%.(3) Estudios actuales han sugerido que el uso de esta proporción fija para el diagnóstico puede llevar a sub estimar la enfermedad en jóvenes y a falsos positivos en ancianos. (4) Limites inferiores del normal para la proporción FEV1/FVC como derivado de ecuaciones predictivas puede ser más exacto; sin embargo su uso todavía no está establecido. (1, 5) Debido a los limitados estudios relacionados a la intervención farmacológica en el estadio I y II de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), haremos hincapié en la evidencia actual del tratamiento en estos pacientes.

El grupo comprendiendo como ligero o moderado (estadio I y II) es conocido por su heterogeneidad tanto pato fisiológicamente como clínicamente, con variables tasas de progresión, un grupo con una evolución acelerada hacia la obstrucción de la vía aérea, mientras que los asintomáticos tienen una progresión más lenta. (2) Debemos examinar la evidencia actual de este grupo heterogéneo con ojo crítico, porque puede haber sujetos en este grupo que nunca desarrollaran obstrucción de de las vías aéreas, y empeoramiento de los síntomas respiratorios, donde se debe evitar la farmacoterapia a largo plazo.

Desarrollo.

¿Sería entonces razonable el tratamiento precoz?

A pesar de la conservación de las cifras espirométricas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera está asociada a profundos cambios patológicos y fisiológicos en las vías aéreas pequeñas (<2 mm). Hogg y colegas han demostrado la presencia de inflamación activa de las vías aéreas pequeñas de pacientes con estadio I o II. (5) Estos cambios patológicos también han sido asociados con anormalidades en las pruebas de función de la vía aérea pequeña como son el lavado con nitrógeno, (6) la prueba de ventilación / perfusión y el gradiente de oxígeno arterial alveolar. (7)

También se pueden visualizar radiológicamente las anormalidades como son el incremento del espesor de pared bronquial, signos de enfisema y sobre inflación pulmonar incluso en las fases más ligeras de la enfermedad. (8) Aparecen también otros datos en la presencia de hiperinflación pulmonar como son un aumento en el volumen residual, de la capacidad residual funcional y resistencia de las vías aéreas específica en el estado I y II de la clasificación GOLD. (9).

La presencia de anormalidades de la vía aérea se correlacionan con molestos síntomas. De hecho, pacientes sintomáticos en estadio I, tienen reducción de la capacidad al ejercicio, aumento en la intensidad de la disnea, de los requerimientos ventilatorios, e hiperinflación dinámica durante el ejercicio comparado con sujetos saludables. (10) Por lo que es probable entonces que los pacientes comiencen a abreviar sus actividades físicas, (11, 12) debido a que estos cambios fisiopatológicos contribuyen a la disnea de esfuerzo. Entonces es razonable considerar el comienzo del tratamiento en los pacientes sintomáticos en estadio I, con el fin de mejorar sus síntomas respiratorios, la calidad de vida y tratar de detener la progresión de la enfermedad.

Intervención terapéutica.

Habito de fumar.

El objetivo principal en todas los estadios de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y sobre todo en los estadios de ligero a moderado, es detener la disminución de la función pulmonar y de los síntomas respiratorios.