Tabla 2: Antecedentes patológicos maternos durante embarazo
Los recién nacidos con edad gestacional mayor 37 semanas fueron 41 (62%) recién nacidos; 11(38%) presentaron una edad gestacional entre 31 y 36 semanas. En relación a género el 28 (53.9%) fueron del sexo femenino y 24 (46.1%) fueron masculinos. El peso del 29 (57%) de los recién nacidos con sepsis fue de 2,501 a 3,500 gramos; 14 (26 %) pesaron de 1500 a 2500. Solamente 9 (17 %) tuvo un peso mayor de 3500 grs.
La sepsis temprana se presentó en 35 (67.3%) recién nacidos; 17 (32.7%) fueron diagnosticados con sepsis tardía. La fiebre constituyó la principal manifestación clínica en el total de recién nacidos 8 (15.3%); en segundo lugar los vómitos (7) 13.4%; otras manifestaciones fueron: hipotermia e irritabilidad 5 (9.6%), dificultad respiratoria e hipoglucemia 4 (7.6%) respectivamente.
Tabla 3: Manifestaciones tempranas y tardías en sepsis neonatal
En relación al diagnóstico, la proteína C reactiva fue positiva en el momento del diagnóstico de sepsis en 28 pacientes (53.8%). A las 72 horas del diagnostico e inicio de tratamiento la PCR fue positiva solamente en 16 (30.7%), y a los 5 días en 3 (5.7%). Los resultados de biometría hemática completa revelaron leucocitosis en 14 (26.9%) de los niños, leucopenia 8 (15.3%), plaquetopenia 5 (9.6%) hacer el diagnostico. A las 72 horas del diagnostico e inicio de tratamiento hubo leucocitosis en 12 (23%), leucopenia 6 (11.5%), plaquetopenia 2 (3.8%) de los neonatos.
De los 52 pacientes estudiados con sepsis neonatal, fueron enviados al laboratorio 63 muestras para estudios microbiológicas, con porcentaje de positividad del 13%, 52 hemocultivos, 6 cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR), y 5 urocultivos.
Tabla 4: Pruebas microbiológicas en neonatos con sepsis neonatal
Los principales gérmenes aislados en hemocultivos correspondieron a: 4 Staphylococcus coagulasa negativa, 1 Streptococcus viridans y 1 Staphylococcus aureus. El aislado en el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) fue Streptococcus Pneumoniae.
Tabla 5: Susceptibilidad antimicrobiana de gérmenes grampositivos aislados
En el urocultivo creció Escherichia Coli, sensible a todos los antimicrobianos probados: ampicilina, cefalotina, ceftriaxona, gentamicina, norfloxacino y TMP- sulfametoxazol.
Discusión
En el estudio se presentó sepsis temprana en 35 (67.3%) recién nacidos, generalmente es causada por microorganismos localizados en el canal vaginal materno, produciéndose el contagio por vía ascendente al final de la gestación, o por contacto en el momento del parto. (3, 11)
La sepsis tardía o intrahospitalaria a su vez afecta a un 2 a 5% de todos los recién nacidos hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en la UCI por más de 48 horas. (12, 13) En el estudio se presentaron con sepsis tardía 17 (32.7%) recién nacidos, esta es producida por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). (14, 15) La enfermedad se desarrolla en forma más larvada, presentándose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este período la mortalidad es menor variando entre 10-20%. (16)
De los recién nacidos incluidos en el estudio, 11 (38%) presentaban la característica de ser prematuros, condición de susceptibilidad en el desarrollo de sepsis debido a la inmadurez de su sistema inmunológica definida por deficiencia de complemento y fibronectina, alteración en quimiotaxis y producción de anticuerpos. (4, 17, 18) La sepsis temprana puede llegar a afectar hasta 19 de 1000 prematuros menores de 1000 grs. (19)
En el presente estudio se identificaron patologías maternas al momento del parto, como infección de vías urinarias en 8 (15%) recién nacidos. La anemia materna es considerada una patología relacionada con el parto prematuro, y éste a su vez con la sepsis neonatal; se documentó en el estudio que el 21% de de las madres presentaba anemia, representa un porcentaje nada despreciable como factor presente en niños con sepsis. Durante el trabajo de parto se documentó ruptura prematura de membranas en 16 (30.7%) casos. La administración de antimicrobianos a la madre es fundamental en cuanto se diagnostica la RPM, ya que según la evidencia actual reduce la sepsis neonatal. (21) En cuanto a la presentación clínica de la sepsis neonatal, los resultados del estudio coinciden con lo reportado en la literatura médica internacional, es un hallazgo clásico la ausencia de síntomas en el neonato (16); 27 (51.9%) recién nacidos fueron asintomáticos.
En el presente estudio la dificultad respiratoria correspondió a la principal manifestación clínica de sepsis temprana con 4 (12.9%); concuerda con la literatura, los signos clínicos más frecuentes en esta entidad corresponden a los respiratorios, y pueden variar desde apneas, taquipneas leves hasta un síndrome de dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica. (22, 23) La inestabilidad térmica es común en recién nacidos con sepsis neonatal, y en el estudio se documentó la fiebre como la principal manifestación de sepsis tardía en 5 (29.4% neonatos).
La proteína C reactiva es un test diagnóstico muy útil en la sepsis neonatal, sin embargo aún cuenta con limitaciones que no podemos obviar, como es su hallazgo positivo en ausencia de sepsis hasta en un 20-30% según diferentes estudios. (16, 9) En el estudio fue positiva al momento del diagnóstico en 28 (53.8%), a las 72 horas fue positiva en 16 (30.7%). Este es considerado un elemento de gran ayuda cuando es positiva y correlacionada con los biomarcadores como la procalcitonina.
Es fundamental realizar una biometría hemática completa en las primeras 6-8 horas de vida. Los leucocitos totales, neutropenia absoluta y la relación inmaduros/neutrófilos totales son elementos de gran apoyo para establecer el diagnóstico. (8, 24) En nuestro estudio los resultados de biometría hemática revelaron leucocitosis al momento del diagnóstico en 14 (26.9%), y a las 72 horas en 12 (23%). Los neonatos presentaron leucopenia al momento del diagnóstico en 8 (15.3%), y posteriormente a las 72 horas en 6 (11.5%). Se evidenció plaquetopenia apenas en 5 (9.6 %) al momento del diagnóstico, y en 2 (3.8%) de los neonatos a las 72 horas.
El hemocultivo es el standard de oro para el diagnóstico de sepsis neonatal. (25) En el presente estudio resultaron positivos 6 (11.5%) hemocultivos; La evidencia reporta su sensibilidad mayor del 80% y la especificidad del 96%. Estudios recientes informan resultados positivos del 2 a 10% de los hemocultivos, sin embargo un resultado negativo no excluye la enfermedad. (2, 17)
El cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial. El 15% de los recién nacidos con cultivos positivos en líquido cefalorraquídeo tiene hemocultivos negativos, y 1/3 de los recién nacidos sépticos desarrollará una meningitis. (6, 23) De los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) realizados en el estudio, solamente 1 fue positivo y los otros 5 fueron negativos. Se realizaron 5 urocultivos de los cuales fue positivo solamente uno. Esta prueba diagnóstica debe realizarse en todos los recién nacidos con sospecha de sepsis tardía, y se prefiere obtener la muestra por punción vesical. (13, 19)
