El término refractario denota un mayor grado de resistencia, incluyendo otro ensayo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina, estrategias de potenciación y terapia conductual y/o cognitiva. Antes de diagnosticar un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como resistente y/o refractario al tratamiento, deben confirmarse la veracidad del diagnóstico, la presencia de condiciones comórbidas y la realización de un tratamiento de manera completa y adecuada (30, 31, 32, 33, 34).

Rosqvist, Thomas y Egan (2002) consideran que un paciente con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es refractario cuando ha pasado por terapia de conducta, terapia cognitiva o tratamiento farmacológico sin reducción significativa de los síntomas obsesivos. Otros autores consideran que el hecho de haber recibido tratamiento con inhibidores serotoninérgicos durante un período mínimo de 6 meses con ausencia de mejoría es el principal criterio para considerar el cuadro obsesivo como resistente (Marazzitti et al., 2001) (35, 36, 37).

Yargura-Tobias, Anderson y Nerizoglu (2000) afirman que el 30% de todos los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) van a ser refractarios al tratamiento en el futuro. Estos autores describen el siguiente perfil de pacientes refractarios: indiferencia ante su trastorno, ausencia de motivación, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de exposición, tienen un patrón de pensamiento rígido y concreto y tienen algún tipo de deterioro orgánico (38, 39, 40). Los autores explican la falta de respuesta al tratamiento y este perfil en base a alteraciones anatómico-cerebrales (41).

Otros aspectos que se han señalado como posibles causantes de la escasa respuesta a los tratamientos con exposición y prevención de respuesta son los niveles altos de depresión y la existencia de ideas sobrevaloradas (Cruzado, 1993). Desde un punto de vista clínico Pigott y Seay (2000), aparte de considerar como resistencia el tener un diagnóstico poco preciso y presentar trastornos psiquiátricos concurrentes incluyen la duración del tratamiento y una dosis farmacológica inadecuada del fármaco utilizado. Abramowitz et al. (2000) establecen tres aspectos que pueden asociarse a una pobre respuesta a los tratamientos cognitivo-conductuales: presentar trastorno depresivo asociado, fallos en la habituación de la ansiedad durante la exposición y la falta de motivación para la terapia. Algo menos preciso, pero muy interesante desde el punto de vista terapéutico, según establece Newth y Rachman (2001) es la ocultación o encubrimiento de los síntomas lo que podría considerarse un factor que predijera la falta de eficacia de los tratamientos cognitivos y de exposición. (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

En síntesis, desde un punto de vista psicofarmacológico se considera a un paciente como resistente, de forma general a aquel que tenga como mínimo los siguientes criterios: el paciente ha recibido por lo menos dos ensayos de tratamiento con fármacos de primera elección (clomipramina y fluvoxamina, con dosis entre 100 y 300 mg/día, de duración mínima de 10 semanas), un ensayo terapéutico con dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) uno de los cuales debe ser clorimipramina en las dosis máximas indicadas para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), haber pasado por un programa de exposición y prevención de respuesta (de duración mínima de 12 semanas, con sesiones de exposición de entre 30 y 90 minutos, con sesiones frecuentes – mínimo 2 por semana y con autoexposiciones diarias –práctica masiva–) y observar una reducción de los síntomas de menos del 65% (medido en frecuencia de obsesiones, duración, malestar asociado, interferencia y control percibido sobre las obsesiones). (46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53)

Reorientación diagnóstica:

Cuando no obtenemos los resultados esperados en el tratamiento, se debe realiza el siguiente análisis desde el punto de vista clínico de las causas de la refractariedad.

1. El diagnóstico: Es importante realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, especialmente entre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, ya que este no presenta buena respuesta a la farmacoterapia. Asimismo, es necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivos son el trastorno primario o bien aparecen en el contexto de otra entidad nosológica, como depresión mayor con rumiaciones, trastornos mentales orgánicos, trastorno de control de los impulsos, autismo, retraso mental o esquizofrenia.

2. La presencia de patología comórbida: La presencia de una segunda enfermedad psiquiátrica al mismo tiempo, empobrece el pronóstico. Se estima la comorbilidad del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno depresivo mayor en un 30%, considerándose que a lo largo de la vida la posibilidad de complicación con un trastorno depresivo es de un 60% a 80%. La presencia de depresión es un factor pronóstico negativo en los pacientes de larga evolución.

3. La heterogeneidad clínica del trastorno obsesivo compulsivo (TOC): Autores como Yaryura-Tobias dan cuenta de las diversas formas de presentación del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), a pesar de una posible etiopatogenia en común. Un ejemplo es la presentación dentro del cuadro de ideas sobrevaloradas; cuanto más intensa, fuerte y afianzada sea la creencia, peor es el pronóstico.

4. Factores que modifican el resultado terapéutico: Ausencia de motivación, comorbilidad, lesiones cerebrales (tumores, accidentes vasculares, quistes, convulsiones), personalidad (ciertos trastornos de la personalidad influyen negativamente en el resultado del tratamiento, como es el caso de las personalidades esquizotípicas, dependientes y pasivo-agresivas), familia (cualquier reacción extrema de la familia ante la conducta patológica del paciente, ya sea una cooperación indulgente o una oposición hostil que contribuye a la exacerbación de la patología) y el nivel de funcionalidad previa (Los pacientes que antes de la aparición de la enfermedad mantenían un buen funcionamiento social, laboral, académico, interpersonal y sexual tienen un mejor pronóstico) (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80).

Probables predictores de una respuesta inadecuada al tratamiento

Se han identificado varios predictores clínicos relacionados con una respuesta pobre o nula: Comienzo temprano, curso continuo y duración prolongada de la enfermedad, pobre insight, obsesiones sexuales y compulsiones de lavado, signos neurológicos leves, comorbilidad con tics crónicos, depresión, trastornos de personalidad esquizotípico, borderline, evitativo y obsesivo-compulsivo, el nivel de acostumbramiento de los familiares a los síntomas obsesivo compulsivos y por ultimo incapacidad de tolerar una psicoterapia adecuada o un esquema terapéutico con las dosis máximas recomendadas.
(81, 82, 83, 84, 85)

Estrategias psicofarmacológicas en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente y refractario:

Se han propuesto diversas estrategias para el manejo de la resistencia al tratamiento, la mayoría contempla la potenciación de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), entre las que se han propuesto esta el litio, buspirona, fenfluramina o triptófano y el agregar un antipsicótico como la risperidona (86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103) olanzapina (104, 105, 105, 107, 108, 109) o haloperidol (110, 111, 112, 113).

En determinados casos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que presentan comorbilidad con Síndrome de Gilles de la Tourette, delirios y trastorno esquizotípico de la personalidad, podría ser beneficioso la combinación de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) con un antipsicótico típico en bajas dosis como el pimozide o el haloperidol, siendo la eficacia reportada en éste último del 64% (114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122).

Li y colaboradores, realizaron un estudio a doble ciego contra placebo utilizando haloperidol (2mg/día), risperidona (1mg/día) o placebo durante 9 semanas en 12 pacientes con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente. Los pacientes recibieron previamente dosis máximas de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 12-14 semanas que no se suspendieron durante el estudio. Durante las semanas 1, 4 y 7, los pacientes recibieron placebo y posteriormente durante las semanas 2, 3, 5, 6, 8 y 9 cada paciente recibió haloperidol (2mg/día) o risperidona (1mg/día) o placebo. La disminución de las obsesiones, compulsiones y de la ansiedad fue notable y rápida con la combinación de haloperidol o risperidona luego de las dos semanas de la administración del antipsicótico. También se observó una mejor respuesta sobre las obsesiones, la ansiedad y la depresión con respecto a las compulsiones en el grupo que recibió risperidona, mientras que se observó una respuesta contraria en el grupo que recibió haloperidol (123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132).

Las dosis de haloperidol recomendadas es la de 4 mg/día iniciando a una dosis de 0.5 mg/día con aumentos progresivos de 0.5 mg cada 4 a 7 días. Según McDougle, 2000 la dosis útil de risperidona es entre 0.5 a 2.5 mg dos veces al día en un lapso de 2 a 3 semanas. El mecanismo de acción de la risperidona relacionado con la eficacia en los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente al tratamiento no se conoce. La droga bloquea los receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos tipo 2, no tiene efectos anticolinérgicos ni interactúa con la sustancia P, opioides o agentes gabaérgicos. Su eficacia se relacionaría con la potenciación del bloqueo que producen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sobre diferentes receptores serotoninérgicos o con la disminución de la hiperactividad dopaminérgica. Se propuso la existencia de un subtipo de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que presentan un desequilibrio entre la dopamina y la serotonina, dado que los ganglios basales reciben una gran inervación serotoninérgica y que las vías serotoninérgicas inhiben al sistema dopaminérgico. Es poco probable que esto se deba a una interacción farmacocinética con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o al tratamiento prolongado con estas drogas. La alternativa más probable es la existencia de una interacción farmacodinámica con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El efecto antiobsesivo de la risperidona sería dosis dependiente. La combinación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y risperidona sería efectiva para tratar a los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) moderado a grave refractarios a la monoterapia

La seguridad y efectividad del tratamiento adjunto con olanzapina ha sido evaluado en por lo menos dos estudios randomizados, placebo-control y varios trabajos abiertos.

Bystritsky y col. (4) asignaron randomizadamente a 26 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que no habían mejorado en el tratamiento con IRS y EPR (Exposición con Prevención de Respuesta) durante por lo menos 12 semanas.