Argumentacion para el tratamiento psicofarmacologico y biologico del trastorno obsesivo-compulsivo resistente y refractario. Articulo de revision
Autor: Dra. Teraiza E. Mesa Rodríguez | Publicado:  31/01/2012 | Articulos , Psiquiatria , Psicologia | |
Tratamiento psicofarmacologico y biologico trastorno obsesivo-compulsivo resistente refractario .3

Los pacientes recibieron además del IRS que venían tomando, olanzapina (n=23) o placebo (n=23) durante 6 semanas. La dosis media de olanzapina fue de 11.2 mg/día (rango: 5-20 mg/día). El grupo tratado con olanzapina de forma adjunta fue notoriamente superior (reducción del YBOCS: olanzapina 17%; placebo 2%). Seis de los 13 pacientes que mejoraron con olanzapina fueron considerados respondedores (reducción del YBOCS superior al 25%) comparado con ninguno del grupo placebo. Dos pacientes tratados con olanzapina abandonaron el estudio por efectos adversos (sedación: n=1; aumento de peso: n=1). Lo que sugiere que la olanzapina sería un tratamiento de elección de segunda línea en el manejo de esta patología (133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149).

Hay numerosos estudios que avalan el uso de clozapina sin embargo cabe señalar que la clozapina se debe usar con extremo cuidado y de tercera línea cuando otros neurolépticos ha fracasado y el paciente rechaza otras medidas terapéuticas, ya que existe numerosos informes de casos en los que se describe aumento o aparición de síntomas psicóticos (150, 151, 152, 153, 154, 156, 156).

Con respecto a la quetiapina se han publicado trabajos poco concluyentes y con resultados contradictorios por lo que se requerirá de mayores estudios (157).

No se encuentran publicados trabajos doble ciego, placebo-control con ziprasidona o aripiprazol. Un caso clínico publicado, sugiere débilmente la posibilidad de que la ziprasidona sea efectiva como estrategia de potenciación en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente.

Un trabajo abierto de 8 semanas de aripiprazol (10-30 mg/día) con 7 pacientes reportó una respuesta favorable en cinco sujetos. El grupo de trabajo de Serge Friedman, reportó un caso clínico en el cual utilizaron clomipramina 225 mg/día y aripiprazol 15 mg/día. Lo sorprendente de este caso es la respuesta al tratamiento, ya que de ser un cuadro resistente se llegó a la remisión de los síntomas. Los resultados con ziprasidona y aripiprasol son contradictorios y poco precisos.

La risperidona se presentaría como la primera opción a considerar. La dosis se encontraría dentro del rango de 0.5 -2.5 mg/día. En particular tendrían mayor posibilidad de beneficiarse aquellos pacientes que presenten tics o tengan historia personal o familiar de tic o Tourette. En caso de no presentar respuesta o no tolerar la risperidona, las opciones serían en orden: olanzapina, haloperidol, aripiprazol, zyprasidona (158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 170, 171)

La utilidad del uso de neurolépticos en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) deriva en parte de las observaciones de la inducción de estereotipias que pueden producir los agonistas dopaminérgicos en animales que resultan en conductas repetitivas similares a la de algunos pacientes obsesivos compulsivos. La dextroanfetamina y el metilfenidato aumentan la liberación presináptica e inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina, pero aumenta la actividad dopaminérgica. Los sujetos sanos tratados con fármacos estimulantes de la liberación de dopamina pueden desarrollar conductas complejas y repetitivas similares a los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Algunas enfermedades neurológicas que involucran los ganglios basales y las vías dopaminérgicas suelen presentar estos síntomas.

Con respecto al impacto fisiopatológico que podría producir la combinación de dos drogas (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) mas neuroléptico), se ha propuesto lo siguiente: 1) Incremento serotoninérgico ocasionado por el bloqueo del transportador de serotonina, por el antagonismo 5-HT2A/2C y por la activación de otros receptores 5-HT, 2) Antagonismo D1/D2 con un incremento concomitante de dopamina en la corteza prefrontal y/o 3) La combinación de ambos incrementos (172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181).

La manifestación clínica, donde es frecuente la presentación del cuadro con bajo insight, ideas sobrevaloradas, deliroides o delirantes; la comorbilidad con tics o síndrome de la Tourette que padecen muchos pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente, responden de forma adecuada a los antipsicóticos.

Es pertinente señalar que durante muchos años los clínicos publicaron trabajos reportando la relación entre los fenómenos obsesivo-compulsivos y los trastornos del espectro psicótico, la aparición de síntomas obsesivos en el primer episodio de esquizofrenia llega hasta un 15% (182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190).

Debido a la resistencia terapéutica observada en esta patología se han descripto una serie de fármacos, además de los mencionados, que podrían ser tenidos en cuenta ante la falta de respuesta clínica. Entre ellos se mencionan los anticonvulsivantes (por ejemplo, el gabapentin) y los IMAO, los cuales han demostrado resultados variables y de escasa eficacia clínica. También existen reportes que avalan la utilización de la clonidina en los pacientes con Tourette comórbido pero está discutida su efectividad en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) puros. El empleo de morfina como coadyuvante ha sido detallado en múltiples estudios abiertos. La administración de morfina por vía oral (30 mg/semana), se ha estudiado en un ensayo a doble ciego controlado contra placebo (n=8) durante dos semanas. Koran realizó recientemente un estudio en 27 sujetos con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente durante 7 semanas doble ciego controlado contra placebo, donde los pacientes recibieron una dosis semanal de morfina (30-45 mg) reportando que solo el 30% de los pacientes respondieron. Los resultados obtenidos mostraron que si bien se obtuvo disminución de los síntomas obsesivo compulsivos y una disminución de las valores de la escala Y-BOCS, se considera imprescindible evaluar la respuesta a largo plazo, y aumentar el número de pacientes evaluados. El mecanismo de acción que se postula para explicar la eficacia terapéutica de la morfina en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), es que al actuar sobre los receptores opioides mu mediaría una supresión de la transmisión gabaérgica en la sustancia gris periacueductal, y activaría las neuronas serotonérgicas del núcleo del rafe dorsal incrementando la serotonina en los ganglios basales. Por otro lado, algunos investigadores señalan que la morfina provocaría una disminución de la hiperglutamatergia, cortical recientemente propuesta como integrante de los mecanismo involucrados en la fisiopatología del trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

Sin embargo, debido a su potencial de abuso, los ensayos con opiáceos y estimulantes deberían evitarse en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que se consideran vulnerables a desarrollar abuso o dependencia de sustancias (191, 192, 193, 194, 195).

El pindolol es un fármaco beta-bloqueante, que a una dosis de 7, 5 mg día dividida en 3 tomas, demostró eficacia al agregarse a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Su capacidad de antagonizar los receptores 5HT1A presinápticos aumenta la liberación de serotonina. Analizando los resultados, se concluye que daría un “empujón” extra, en lugar de transformar a los pacientes no respondedores en respondedores.

El triptófano hay reportes donde se ha descripto eficacia con el agregado de L-triptófano, el aminoácido precursor de la serotonina, a un régimen de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y pindolol en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La dosis recomendada es de 2 a 10 g/día. No obstante, deben tomarse precauciones al potenciar con triptófano debido a la asociación de este compuesto con el síndrome de mialgia-eosinofilia.

Algunos estudios han demostrado la eficacia de la clomipramina intravenosa en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractario. Con esta forma de administración se logran inmediatos niveles plasmáticos mayores al evitar el metabolismo producto del primer paso hepático. En un ensayo controlado en 54 pacientes no respondedores a clomipramina oral, la administración intravenosa demostró superioridad con respecto al placebo. En otro ensayo doble ciego, la administración de pulsos de clomipramina fue más rápidamente efectiva que idénticas dosis en forma oral.

Existe un estudio abierto en pacientes refractarios a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), realizado por Pallanti S., Quercioli L., Koran LM., . quienes administraron citalopram en forma intravenosa a 39 pacientes ambulatorios. Los resultados fueron alentadores obteniendo una rápida respuesta y alivio de los síntomas, los mismos autores proponen realizar el estudio controlado con placebo (196, 197.198, 200, 201, 202).

Estrategias biológicas:

La psicocirugía se considera actualmente un tratamiento útil y eficaz en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistentes a los tratamientos habitual. Los criterios de inclusión son estrictos, producto probablemente más de la notoriedad de esta técnica que por su yatrogenia real.

La capsulotomía anterior interrumpe las conexiones entre el cortex orbito-frontal y el tálamo a su paso por la capsula interna, entre el putamen y la cabeza del núcleo caudado. Tiene su principal indicación en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente. Su efecto terapéutico se basa en la acción sobre los dos componentes neuroanatómicos básicos de la sintomatología que son las vías de asociación entre el lóbulo frontal, ganglios basales y sistema límbico y en el circuito de Papez (target de la cingulotomía) que conecta hipocampo áreas septales, cuerpos mamilares, tálamo y cíngulo. La eficacia de la capsulotomía anterior, considerando como tal, disminuciones del mas de 50% de los síntomas alcanza una media del 70% de los pacientes.

Las complicaciones más frecuentes son confusión e incontinencia urinaria, cansancio, falta de iniciativa apatía y cambio conductual en solo el 3% de los casos. A largo plazo se ha descrito aumento del peso corporal y algunos trabajos han señalado la aparición de síndrome prefrontal, viscosidad y prolijidad. Cabe señalar la ausencia de deterioro cognoscitivo y neuropsicológico, ausencia de conductas psicopáticas, hostilidad, irritabilidad o agresividad.

La técnica descrita por Talairach y perfeccionada por Lars Leksell consiste en interrumpir las conexiones entre el cortex orbito-frontal y el tálamo a su paso por la capsula interna entre el putamen y la cabeza del núcleo caudado. La lesión se produce a nivel del tercio anterior del brazo anterior de la capsula interna a la actuar del foramen de Moro y justo detrás de la cabeza del núcleo caudado y el putamen anterior. Los barridos preoperatorios de tomografía por emisión de positrones de la corteza cingular posterior derecha pueden identificar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de presentar buena respuesta a la cingulotomía anterior (203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215.216, 217)


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