Es importante tomar (5) tomar como referencia el pubis a la hora de introducir los diferentes puertos para evitar la mala colocación de los mismos y que se produzcan choques entre ellos.

LIBERACIÓN DEL URACO:

En esta fase se trabaja con cuatro puertos distribuidos como muestran las imágenes. Una vez en la cavidad abdominal se observan los ligamentos umbilicales, a ambos lados del uraco y el contorno vesical al fondo.

Para la liberación del uraco se llena la vejiga con 200cc de suero fisiológico con el fin de identificar más fácilmente el contorno vesical.

La prostatectomía radical (6) se realiza con mayor frecuencia cuando el cáncer no se ha propagado más allá de la próstata.

En la figura 3 observamos la sección del uraco para acceder al espacio de Retzius.

Para éstos procedimientos usted estará dormido bajo anestesia general, o recibirá medicamentos para insensibilizar la mitad inferior de su cuerpo, anestesia raquídea o epidural.

Una vez liberado el uraco, se realiza la disección vesico-prostática. Se abre el peritoneo parietal, desde el ligamento umbilical izquierdo al derecho, progresando caudalmente hasta que se visualizan las ramas del pubis, observando la próstata, los ligamentos pubo-prostáticos y la grasa periprostática que rechazaremos para exponer claramente la fascia endopélvica.

DISECCIÓN DEL CUELLO VESICAL:

En las figuras 6, 7, y 8 observamos la disección del cuello vesical.
Para identificar con facilidad el límite que supera la vejiga de la próstata se debe retirar toda la grasa periprostática. Ésta maniobra es un paso complicado ya que no existe una delimitación anatómica clara.

Para su mejor localización se pide al ayudante que traccione con suavidad de la sonda de Foley, visualizando el movimiento del globo de la sonda a nivel del cuello vesical. Una vez identificado marcamos con el electrocauterio los dos puntos laterales por los cuales vamos a comenzar la disección.


La liberación vesical (7) de la próstata se hace mediante la separación roma de las fibras musculares de la vejiga, rechazándolas de la glándula hasta detectar las vesículas seminales. Ésta maniobra se realiza a ambos lados del cuello y a veces resulta necesaria la utilización de la pinza bipolar.

Luego conviene cortar y coagular las fibras laterales vesicales que anclan la próstata, quedando el cuello liberado por completo. Dicha acción nos permitirá una disección cómoda de las vesículas seminales. Luego se secciona la uretra a nivel del cuello vesical.

Traccionando la próstata a nivel de la uretra cortada identificamos el espacio de las vesículas seminales. Comenzamos la liberación de uno de los deferentes procediendo a su sección y a la coagulación de la arteria deferencial.

APERTURA DE FASCIA DE DENONVILLIERS:

Al levantar las vesículas seminales aparece la fascia de Denonvilliers, que abrimos con tijera. La apertura completa de la fascia, nos facilita la separación prostática del recto a través de la grasa prerrectal y nos deja ver los pedículos prostáticos.

SECCIÓN DE PEDÍCULOS PROSTÁTICOS:

Para la correcta identificación de los pedículos prostáticos, el ayudante y el cirujano traccionan en sentido contrario, consiguiendo una buena exposición de los mismos, necesaria para la realización de una buena hemostasia, con la pinza bipolar y posteriormente corte con la tijera monopolar.

Conservamos los haces neurovasculares cuando esté indicado y proseguimos con la liberación posterior y lateral de la próstata.

SECCIÓN DEL COMPLEJO VENOSO DORSAL:

Una vez liberados los pedículos y la cara posterior, la próstata se descuelga permitiéndonos observar claramente los ligamentos puboprostáticos y el complejo venoso dorsal, realizamos la sección de éste último previa coagulación de todas las estructuras vasculares con la pinza bipolar.

SECCIÓN URETRAL:

Seccionamos la uretra tratando de conservar la mayor longitud posible , lo que facilitará por un lado una anastomosis más cómoda, y por otro mejor conservación de la continencia. El corte por tanto debe localizarse lo más cerca posible de la próstata. El siguiente paso, una vez comprobada la exéresis total de la próstata, es la introducción de la bolsa de extracción a través del trócar de 10 mm del ayudante, con el fin de colocar en ella la glándula prostática y una vez cerrada depositarla en la cavidad abdominal izquierda hasta la finalización de la intervención.

ANASTOMOSIS VÉSICO-URETRAL:

Para la realización de la anastomosis vésico-uretral, empleamos una sutura continua con material reabsorbible. La longitud del hilo debe ser de 25 a 30 cm. Damos el primer punto en vejiga de fuera adentro, en la cara lateral derecha.

EL SEGUNDO PUNTO ES UNO DE LOS MÁS DIFÍCILES. Tenemos que realizarlo pasando la aguja por detrás del punto anterior y siguiendo de ésta manera la sutura continua. Los siguientes puntos obligan a utilizar la mano izquierda para seguir la sutura vesical.

Concluida la cara posterior de la anastomosis, colocamos correctamente la sonda vesical definitiva. Al terminar la sutura de la cara anterior, finalizamos comprobando la estanqueidad de la anastomosis. El drenaje se coloca a través de un trócar de 5 mm.

Una vez comprobada su correcta posición, se vacía el pneumoperitoneo y se retiran todos los trócares, asegurándose de la ausencia de hemorragia.

Extraemos la pieza de prostatectomía a través de la incisión periumbilical, del trócar de 10 mm que se ha empleado para la introducción de la videocámara, y cerramos la aponeurosis y las pequeñas incisiones con varias grapas. 

Figura 3. Sección de uraco para acceder al espacio de Retzius.