Sistema automatizado diagnostico lesiones imagenes mamografias. Segunda parte. Referencias .2
Es posible con esta tecnología lograr una máxima captación de la intensidad de los rayos X generando un contraste más fácil de percibir por el ojo humano. Las calcificaciones mamarias y en especial las microcalcificaciones, son eficazmente detectadas y evaluadas por este método, ya que pueden ser, por sus características de alta densidad, sustraídas de la imagen, aislándola de estructuras glandulares que poseen distinta densidad óptica, a menudo imperceptible para el ojo humano.
Microcalcificaciones (5)
La mayoría de las anomalías que se presentan en la mama se pueden descubrir mediante un programa de detección precoz, y así poder tratarlas adecuadamente en una etapa previa al desarrollo de la anomalía. Su detección es difícil por el nivel de ruido existente en las imágenes, y será precisamente la identificación y clasificación de las mismas el objeto de nuestro sistema. La detección de un tumor de mama permite clasificarlos en benignos y malignos, pero resulta mucho más difícil distinguir entre una microcalcificación benigna y una maligna, lo que produce numerosas biopsias innecesarias debidas a la alta tasa de falsos positivos en los programas de prevención. Es cierto que el especialista se encuentra con dificultades a la hora de realizar un diagnóstico a partir de la mamografía y entre el 10 y el 30% de las lesiones se pasan por alto en una primera revisión.
Las microcalcificaciones son minúsculos depósitos de calcio que aparecen como pequeños puntos blancos y brillantes en la mamografía. Pueden presentarse aisladas o en grupos. Los clúster de microcalcificaciones se definen por contener dentro de un 1cm2 de la región de interés (ROI, region of interest) al menos 5 microcalcificaciones. Las microcalcificaciones agrupadas en mamografías son un signo temprano de una lesión maligna en casi la mitad de los cánceres de mama. Su tamaño varía desde los 0.1 mm hasta 5 mm de diámetro, por tanto un radiólogo deberá analizar exhaustivamente la mamografía con lupa para poder localizar las microcalcificaciones, por tanto constituyen uno de los problemas de diagnósticos más difíciles del tratamiento de cáncer de mama.
Las lesiones más frecuentes en los diagnósticos, son las microcalcificaciones, siguiendo las masas y distorsiones arquitecturales. Las microcalcificaciones son pequeñas acumulaciones de calcio entre 0.1 a 2.0 mm de ancho, y son indicadores de la presencia de cáncer de mama. Frecuentemente son usadas en el diagnóstico del carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ y tienen probada capacidad para detectar estados tempranos de la enfermedad. Entre el 30% y el 50% del cáncer de mama en el mundo es diagnosticado debido a la detección de microcalcificaciones (ver Figura 1) (Oporto, 2004).
Se ha descrito que el 60- 70% de los carcinomas no palpables de mama contienen microcalcificaciones.
La lesión encontrada en esta mamografía son las microcalcificaciones (marcadas con círculos).
Las características más relevantes de las microcalcificaciones son:
1) Se ven como pequeños puntos más o menos brillantes en la mamografía. Está descrito que pueden tener hasta unos 0,1 mm de diámetro, con un diámetro medio de unos 0,3 mm (Lanyi, 1988; Sickles, 1986). Los objetos inferiores a 0,1 mm se ven con dificultad en la mamografía debido a la textura del fondo tisular y el ruido cuántico.
2) Se encuentran sobre un fondo inhomogéneo que refleja la textura compleja de la mama. La densidad óptica del fondo se superpone a la de las microcalcificaciones.
3) Su contraste es típicamente bajo, especialmente cuando su tamaño es pequeño (a veces cercano al ruido del fondo tisular o del grano de la película). Su variabilidad hace que no se pueda hablar de un límite absoluto inferior para su contraste.
La clasificación de estas microcalcificaciones, según el sistema BI-RADS (6) divide a estas lesiones en 5 tipos:
• Tipo I: Microcalcificaciones anulares, redondeadas, de centro claro. (0% Malignidad).
• Tipo II: Microcalcificaciones puntiformes regulares, redondeadas. (10% Malignidad).
• Tipo III: Microcalcificaciones en polvo, muy finas, sin poder precisar su forma ni su número. (19% Malignidad).
• Tipo IV: Microcalcificaciones puntiformes irregulares, son poliédricas, como un grano de sal. (29% Malignidad).
• Tipo V: Microcalcificaciones vermiculares, son alargadas, como un árbol sin hojas. (72% Malignidad).
Además de esta clasificación, se han considerado otros factores a la hora de valorar qué tipo de microcalcificaciones son más susceptibles de corresponder a carcinomas:
• Número de microcalcificaciones por cm2: Más de 20 por cm2 es más frecuente en lesiones malignas.
• Número total de microcalcificaciones: Más de 30 microcalcificaciones en total es sospechoso de malignidad.
• Irregularidad de la densidad y del tamaño: Más común en los tumores malignos.
• Distribución lineal ó en ramas: Típico de tumor maligno.
Nódulo / masas
En inglés existe una terminología única, “breast masses” para referirse a lesiones ocupantes de espacio que pueden ser vistas en dos proyecciones. Mientras que a las lesiones densas que se observan en una sola proyección se las denomina densidad (en ocasiones densidad asimétrica) hasta que no se demuestre su naturaleza tridimensional.
En español el término “masses” debería traducirse directamente como masas. Nódulo es una lesión de pequeño tamaño, concreta y se puede individualizar de cuanto le rodea, mientras que una masa es una lesión que posee un gran volumen. Se puede considerar como límite un tamaño superior a dos centímetros (diámetro máximo del T1 en la clasificación TNM).
Tabla 4. Descriptores BI-RADS en Nódulos
Según el sistema BI-RADS™, la descripción mamográfica de los nódulos se realiza en función de tres descriptores: Forma (descriptor principal), Contorno y Densidad respecto al parénquima circundante (descriptores secundarios o modificadores) (ver tabla 4).
La forma de un nódulo puede describirse como redonda, oval, lobular o irregular. Los márgenes de un nódulo modifican la forma de éste y se clasifican como circunscritos, microlobulados, ocultos, mal definidos y especulados. Los márgenes circunscritos o bien definidos están delimitados por una brusca transición de la densidad respecto al tejido de alrededor. El contorno puede distinguirse con facilidad y no sugiere invasión. Los márgenes microlobulados constan de pequeñas ondulaciones que se repiten en todo el contorno del nódulo. Los márgenes ocultos (en ocasiones mal traducidos del inglés “obscured” como oscuros u oscurecidos) están fundidos con el tejido supra o subyacente, de manera que no se identifican con claridad.
Los márgenes mal definidos presentan diverso grado de transición con el tejido que los rodea, de forma que el contorno del nódulo no se distingue con facilidad, no existen densidades superpuestas y su presencia sugiere posible infiltración de la lesión. Los márgenes espiculados presentan líneas rectas que se irradian desde el nódulo.
Las masas ocurren en áreas densas de los tejidos del seno, desarrollándose desde el epitelio y tejido conectivo. En algunos casos presentan márgenes suavizados o similitudes de intensidad con respecto al tejido normal. Por lo tanto, estos signos son considerados los más difíciles de interpretar. La interpretación depende del criterio y nivel de experiencia del radiólogo, con una variabilidad inter-observador bastante alta, comparada con la detección de otro tipo de anormalidades.
La densidad de un nódulo se refiere a la atenuación de los rayos X respecto a un volumen similar de parénquima mamario. Se clasifica como alta densidad, igual densidad (isodensa), baja densidad o con centro lucente. La mayoría de los nódulos correspondientes a cáncer son de igual o más densidad que el parénquima. Los nódulos con centro lucente, contienen grasa y son siempre benignos.
Los nódulos redondos, ovales o levemente lobulados con márgenes bien definidos o relativamente bien definidos tienen una alta probabilidad de ser benignos. Esta probabilidad disminuye conforme el margen de la lesión es más indefinido o, en el caso de lesiones con márgenes lobulados, conforme aumenta el número de lobulaciones (Evans, 1995).
La gran mayoría de las lesiones con contornos lisos y forma redondeada u ovoide son quistes o fibroadenomas. La ecografía es el método más habitual de diagnóstico diferencial entre ambos.