Las estrategias conductuales proporcionan estimulación de fibras sensoriales largas, no transmisoras de dolor, para bloquear el impulso nociceptivo a lo largo de fibras ascendentes o bien pueden activar las vías opioides y no opioides endógenas descendentes para disminuir la transmisión nociceptiva y reducir el dolor. Estas intervenciones también pueden activar sistemas de atención y de estimulación que a su vez modulan el dolor. Las intervenciones ambientales o conductuales también modifican las reacciones al dolor al impedir o invertir la hiperalgesia inducida por el temor, la ansiedad o el efecto negativo. (24-31)

Existen hoy importantes preguntas que nos gustaría contestar: ¿Cuál es el papel del dolor en los trastornos del neurodesarrollo?, ¿qué importancia tiene la aplicación de las terapias no farmacológicas en la disminución de la respuesta al dolor?, ¿podemos mejorar la evolución clínica del neonato si le proporcionamos una adecuada analgesia? La respuesta a cada una de estas y otras tantas preguntas necesita de estudios serios y profundos que nos proporcionen información necesaria acerca del manejo del dolor en el recién nacido, pues es un dilema importante la relación riesgo-beneficio que se establece ante el tratamiento o no tratamiento medicamentoso por los riesgos y contraindicaciones que tienen en esta edad de la vida los diferentes analgésicos y sedantes.

En la actualidad existen vacíos en el conocimiento en cuanto al modo más eficaz de prevenir y mitigar el dolor en recién nacido, terapias probadas y seguras no son suficientemente utilizadas como rutina, aun en procedimientos dolorosos. En cada unidad de neonatología se debería implementar un programa de prevención eficaz del dolor que incluya las siguientes estrategias: evaluación rutinaria del dolor, reducción al mínimo del número de procedimientos dolorosos realizados, usar efectivamente terapias farmacológicas y no farmacológicas para la prevención del dolor asociado con procedimientos rutinarios menores y eliminar el dolor asociado con cirugía y otros procedimientos mayores. (32-35)

El papel de la enfermera en el cuidado de estos recién nacidos enfermos se ha desarrollado a medida que se ha incrementado la necesidad de los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud de estos neonatos que requieren de una atención especial ha permitido que esta ocupe un gran espacio en la especialidad. La gestión de enfermería en la atención neonatal está hoy trabajando para un objetivo común, cual es la recuperación del recién nacido enfermo y optimizar los recursos disponibles, enfatizar en las competencias técnicas y controlar los riesgos asociados, donde ya no solo importan los resultados, sino más bien los procesos que se establecen para la obtención de BUENOS RESULTADOS. Ese es nuestro compromiso.

Por tratarse de un tema de interés del cual nuestro país no tiene muchos estudios realizados, decidimos realizar una investigación encaminada a demostrar la eficacia del uso de estrategias no farmacológicas en el alivio del dolor provocado al recién nacido, precisar si el uso de la terapia no farmacología interviene en la disminución del costo fisiológico de la experiencia dolorosa, comparar la respuesta al dolor en los grupos de estudio, identificar las modificaciones de los signos conductuales y fisiológicos como respuesta al estímulo doloroso, determinar los procederes ante los cuales el neonato tiene una mayor respuesta al dolor; pensamos que en la actualidad la inhibición del dolor del recién nacido debería ser una de las prioridades de los profesionales encargados de su cuidados, dada la elevada morbilidad de los cuidados intensivos y las graves consecuencias individuales, familiares, sociales, asistenciales y económicas que ella acarrea, lo cual nos permite garantizar la calidad de vida futura de la población infantil.

Diseño metodológico

Tipo de estudio: analítico, coas experimental de intervención, longitudinal aplicable.

Escenario: Unidad de Cuidados Especiales de la sala de Neonatología del Hospital Provincial “Dr. Gustavo Aldereguia Lima” de Cienfuegos.

Período que abarca el estudio: del 1 de enero al 31 de mayo del 2008.

Universo: 175 pacientes, lo cual constituye la totalidad de pacientes que ingresaron.

Muestra: 150 pacientes, lo cual representa el 85,71% del universo.

Muestreo utilizado: el método aleatorio simple alternando los casos uno para cada grupo sucesivamente. Se distribuyó la muestra en tres grupos en forma aleatoria. El grupo de estudio estuvo constituido por 100 recién nacidos, de ellos a 50 se les aplicó lactancia materna y a los 50 restantes se les administró suero glucosado al 20% durante la realización del proceder. El grupo control estuvo constituido por 50 pacientes, a los cuales no se les aplicó nada durante la realización del proceder.

Criterios de inclusión: después de transcurrida la transición, presencia de la madre, edad gestacional de 34 semanas y más, estado bueno al nacer, si proviene de unidades de cuidados neonatales (UCIN). Examen neurológico normal, consentimiento informado.

Criterios de exclusión: nacidos por partos instrumentados, nacidos por cesáreas de menos de 12 hr, trauma obstétrico, sufrimiento fetal agudo, malformaciones congénitas, madres farmacodependientes, analgesia epidural, estados de desestabilización materna posparto.

Los procederes que formaron parte del estudio por su mayor aplicabilidad en el servicio fueron: punción del talón, punción arterial, punción intramuscular.

El instrumento utilizado para la recolección de información fue la escala de valoración de dolor de Susan Givens, la cual fue aprobada por el comité científico de nuestro centro. Esta cuenta con 10 variables que permitieron confeccionar la guía de evaluación: signos conductuales (sueño, expresión facial, actividad motora, tono muscular, consuelo, llanto) y signos fisiológicos (frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno). Además, se utilizaron otras variables, como edad gestacional, proceder realizado, estrategias no farmacológicas utilizadas.

Escala de evaluación

Todos estos parámetros son evaluados de 1 (rango de ausencia de dolor) a 3 (rango de máxima expresión de dolor), se obtiene un rango total de la escala de 10-30. Asimismo, se considera que un neonato con una valoración entre:

• 10-14: tiene un control adecuado del dolor.
• 15-19: tiene un dolor ligero.
• 20-24. tiene un dolor moderado.
• >25: máxima expresión del dolor.

Procedimiento

La aplicación del instrumento se realizó de la siguiente manera:

1. Se realizó de forma controlada en el horario de la mañana de lunes a viernes.
2. El estudio fue realizado por dos investigadores especializados previamente entrenados.
3. Se identificaron los neonatos a los cuales se les iba a aplicar la escala de valoración del dolor, teniendo en cuenta criterios de inclusión.
4. Se le dio una numeración en orden lógico para incluir a los pacientes en los grupo estudio y control: 1. lactancia, 2. suero glucosado, 3. nada.
5. Se identificaron los procederes a realizar punción del talón, punción arterial y punción intramuscular.
6. Durante la investigación no se logró estudiar el proceder (punción arterial) en el grupo estudio de la lactancia materna, ya que la técnica de esta no lo permite.
7. Estos procedimientos se realizaron cuando fue necesario manipular al recién nacido, siguiendo la rutina de la unidad.
8. Se evaluó que el recién nacido tuviera sus necesidades básicas satisfechas (sueño, hambre, pañal seco, termorregulación) para evitar sesgos en la aplicación de la escala.
9. Un primer investigador determina los parámetros hemodinámicos basales del recién nacido mediante la medición a los 5 m, 3 m y 1 m antes del proceder y calcula la media, lo cual se utilizó como punto de partida para interpretar las variaciones hemodinámicas que suceden durante el estímulo doloroso.
10. Un segundo investigador realizó el procedimiento, mientras el primero aplicó la escala para evaluar el grado de dolor que presentaba el recién nacido al realizar el procedimiento y registrar la puntuación obtenida en el modelo diseñado para la evaluación.
11. La medición de los signos fisiológicos se realizó de forma objetiva mediante la utilización de monitores cardíacos, los cuales muestran los parámetros hemodinámicos del paciente y se realiza su registro.
12. Los aspectos conductuales fueron medidos por el método observacional, donde cada observadora por separado registraba la puntuación.
13. En caso de existir discrepancias, se tomaba la puntuación más alta, la que indicara mayor dolor porque es la que no perjudica a la investigación y, de esta manera, se disminuye el sesgo del observador.
14. En cada paciente, la aplicación de la escala duró aproximadamente 5 minutos.