Figura 9

Figura 5. Extensión a lo Weir: dos pinzas toman el borde interno del oblicuo mayor una vez incidida su aponeurosis. Inmediatamente subyacente, la hoja anterior del oblicuo menor, constituida en vaina rectal y pronta a ser abierta. Tomado de Finochietto. (6)

Figura 6. Fotografía operatoria. El cirujano con su dedo índice, carga desde la primitiva incisión de Mc Burney los planos aponeuróticos, antes de proceder a su sección para descubrir el borde externo rectal.

Figura 7. Disección anatómica en la que se muestran los elementos a descubrir en la ampliación a lo Weir. En la parte externa, abordaje intraperitoneal por una incisión común de apendicectomía. Hacia adentro, algunas puntadas directoras jalonan las hojas rectales ya abiertas, dejando al descubierto el borde rectal externo.

Figuras 8 y 9. Ampliación a lo Doughty-Delagèniere. El borde interno de la aponeurosis del oblicuo mayor, abierta, es traccionado con una pinza y deja expuesta la hoja anterior del oblicuo menor sobre la vaina rectal, seccionada en forma crucial. Tomado de Finochietto. (6)

2) Ampliación externa: iniciada en Inglaterra por Morrison a fines del siglo XIX, prolonga la diéresis cutánea con sección de músculos oblicuamente como lo hacía Roux. Asociaba una extensión hacia la vaina rectal identificándose en este tiempo con el proceder de Weir.

Ottolenghi (18) utiliza en cambio una combinación de la incisión de Mc Burney con una Lecene, pero progresando por divulsión muscular, toda vez que la sospecha clínica o necesidad intraoperatoria indiquen topografía laterocecal o anómala de apéndice.

3) Ampliación superior: Otra alternativa destinada a prolongar una incisión de apendicectomía, esta vez hacia el abdomen superior, es la descripta por Mainetti (14) quién la ejecuta de dos maneras:

a- En la piel y tejido celular subcutáneo extiende el extremo superior de la clásica incisión de Mc Burney hacia el límite anterior de la X costilla, en forma de ángulo obtuso. Las fibras del oblicuo mayor son entonces divulsionadas en su porción carnosa y el labio interno disecado hasta encontrar la línea blanca externa o de Spiegel cuya sección superior y a partir de la porción interna de la incisión de Mc Burney constituye el fundamento de esta aplicación (Figura 10 y 11). Es decir, la línea blanca externa es abierta antes que las hojas aponeuróticas y el oblicuo menor y transverso se desdoblen para constituir la vaina, tal como lo realizara Walter en su crítica a la incisión de Jalaguier. El procedimiento presenta la ventaja de su simplicidad y rapidez de síntesis ya que no abre la vaina rectal pero tiene el inconveniente de seccionar perpendicularmente las fibras aponeuróticas de inserción rectal en contra de los principios anatómicos de Sprengel y al sacrificar el IX y X nervios intercostales, deja la porción rectal superior y media sin suficiente inervación.

b- En este sentido, la segunda manera que propone Mainetti resulta más funcional: después de ampliar la incisión de piel y oblicuo mayor en la forma anterior mencionada, se explora orientándose digitalmente a través del abordaje a lo Mc Burney, la localización superior anómala o subhepática del ángulo ileocecal y apéndice, divulsionando en ese lugar las fibras del oblicuo menor y transverso, procediendo a los tiempos quirúrgicos específicos de la apendicectomía.