En este sentido es útil recordar la observación de Kelly mencionada por Giuliano (8) en su obra Clínica y Terapéutica Quirúrgica en la cual un apéndice retrocecal resultaba adyacente a la pelvis renal derecha manifestándose como una pielonefritis. En tan comprometida situación, el cirujano no logra encontrar el apéndice presentándose un ciego fijo. En lugar de tracciones violentas y anárquicas debe recurrir a la maniobra aconsejada por Spivack (27), Ancel y Cavaillon (2) incidiendo el peritoneo parietal laterocecal y comenzar la liberación hacia izquierda con suaves maniobras digitales (Figura 13) hasta lograr la movilidad ileocecocolónica suficiente como para completar una apendicectomía segura (Figura 14).

Con mucha frecuencia el apéndice resulta fijo a la pared posterior, más aún cuando su recorrido es ascendente. Casi sistemáticamente se debe modificar la técnica típica y recurrir a la variante retrógrada o baso-apical: se secciona primero la base, se invagina el muñón en el ciego y a continuación paso a paso se secciona el meso con múltiples ligaduras. El apéndice retrocecal puede tener orientación ascendente, medial o retromesentérica y hasta adherirse a los vasos ilíacos. Así pueden explicarse casos mortales por ésta última complicación, consignados en la literatura médica. El cirujano puede prever que el apéndice resulta retrocecal, cuando la porción terminal del íleon está adherida al plano posterior: En ésos casos hay nueve probabilidades contra una que el apéndice es retrocecal (regla de Spivack).

4) Apéndice intramural:

El desconocimiento de esta ubicación del apéndice en el espesor de la pared cecal no solo desespera al cirujano interviniendo una apendicitis aguda sino también a experimentados clínicos que en sucesivas consultas por molestias en la fosa ilíaca y después de los correspondientes estudios diagnostican un tumor de ciego y envían al paciente a una hemicolectomía derecha, circunstancia protagonizada por nosotros en un caso y reconocida solo por el anátomo-patólogo. La característica del apéndice intramural es que permanece incluido entre las capas del ciego y la simple inspección del ciego no lo descubre. Solo el cirujano advertido de su existencia decide palpar las paredes cecales cuidadosamente y con seguridad lo descubrirá, orientando la palpación de las paredes cecales a partir de la convergencia de las cintillas. En ésos casos se debe incidir la serosa del ciego, y con cuidado ir “tallando” a filo de bisturí el apéndice hasta lograr aislarlo.

Figura 13. Liberación del ciego fijo con apéndice retrocecal. Incisión del peritoneo parietal y disección digital retroperitoneal (Tomado de Spivach J.L. [27]).

El previo conocimiento de ésta curiosa ubicación del órgano tiene importancia fundamental: el cirujano que lo ignora, al no encontrar el apéndice en su normal implantación cecal se ve presa de congoja y desorientación intentando su hallazgo por los sitios más inverosímiles o se deja seducir con el diagnóstico de falta congénita de apéndice, error gravísimo por resultar una anomalía extremadamente rara por lo cual nunca debe quedar satisfecho con ése diagnóstico. Por otra parte, aún en conocimiento de la patología, el hecho de tener que tallar el vermículo separándolo de su implantación intraparietal expone a frecuentes complicaciones postoperatorias (fístulas cecales).

5) Plastrón apendicular. Fijación fibrinoleucocitaria.

El cuadro de una apendicitis aguda puede cursar clínicamente como una apendicitis aguda simple o como una apendicitis aguda complicada: flemón, absceso, peritonitis. En efecto, si una apendicitis aguda no es oportunamente diagnosticada la infección mucosa las paredes del órgano, alcanzando la serosa de revestimiento, con natural respuesta defensiva del epiplón y asas vecinas que intentan bloquear el foco inflamatorio. El plastrón, concebido por algunos como concepto clínico-semiológico, es un proceso flemonoso constituido en tumor reaccional a expensas de las estructuras mencionadas. El plastrón puede involucionar y alcanzar la remisión clínica (reabsorción) o, si el proceso continúa y el apéndice se perfora, terminar en un absceso. No corresponde ocuparnos aquí del diagnóstico y táctica terapéutica a seguir con un plastrón, pues esto entendemos, es patrimonio de los tratados de clínica quirúrgica. Lo que sí creemos que interesa es definir la conducta del joven cirujano una vez que decidió realizar una exploración por apendicitis y el hallazgo resulta un plastrón apendicular.

Pasan entonces por su angustiada mente en segundos, una infinidad de conceptos atesorados en años de lecturas y congresos sin poseer en ese momento una decisión segura de lo que debe hacer. Máxime aún cuando sabe que la conducta terapéutica suele ser controvertida: mientras muchos cirujanos defienden una conducta intervencionista, otros reconocidos maestros como Chutro enseñaban la abstención operatoria sistemática. Entonces ¿Qué hacer?: ¿Cerrar la incisión y drenar?; ¿Cerrar y no drenar? (8a); ¿Y si el plastrón está abscedado? Sin la pretensión de ser concluyentes, trataremos de ofrecer una orientación al respecto y en éste sentido, creemos, se deben diferenciar dos situaciones:

a) Plastrón con región ileocecal libre – Flemón apical.

b) Plastrón englobando región ileocecoapendicular y asas vecinas.

En el primer caso el proceso flemonoso toma la punta y el cuerpo apendicular dejando a la vista la zona ileocecal. Se debe intentar el desprendimiento digital suave del flemón del resto de las vísceras y realizar la apendicectomía junto con el plastrón (2; 8a).

En los casos complejos en los cuales el tumor inflamatorio ocupa la región ileocecal, las maniobras de liberación pueden ocasionar desgarros viscerales y fístulas muy graves. La angustiosa duda si resultara ése flemón abscedado la resolvimos en varias oportunidades mediante punción con trócar. Entonces sí, resultando positiva la punción con aspiración de pus, intentamos abrirnos paso digitalmente y con suavidad hasta el absceso, drenándolo.

C) Fijación fibrinoleucocitaria: Existen muchos casos, previos a la constitución del plastrón en los cuales el apéndice resulta fijo en la pared posterior, pelvis o asas vecinas por un conglomerado fibrinoleucocitario blando, fácil de liberar con maniobras digitales, tal como se muestra en las figuras 15 y 16. Pero para esto es necesario poder llegar al foco inflamatorio y para ello es muy útil la maniobra de Horsley: mientras se rechazan las asas delgadas se las mantiene con compresas húmedas y valvas maleables hasta rodear al apéndice adherido.