El paciente y el cáncer

El paciente oncológico tiene sus peculiaridades generales de reacción que caracterizan los rasgos más esenciales del mismo, ahora en el caso de la pérdida de la mama en la mujer no sólo significa una parte de su cuerpo si no un órgano de la sexualidad; y en los que sus resultados, aún en caso de remisiones o curaciones por mencionar sólo el lado positivo son lentos y a largo plazo; se den reacciones de derrumbe moral y depresión, o de agresividad y rebelión, o negación de aceptación de la realidad. La interrupción de los proyectos de vida, la imposibilidad de trabajar, la decadencia física, el sufrimiento, son aspectos existenciales de gran envergadura para el hombre, (14) por lo que le corresponde a los profesionales de la salud forma parte activa y positiva de este proceso.

El médico y el cáncer

Es por ello que en el caso del tratamiento de los enfermos de cáncer de mama; y nótese que se nombran enfermos y no enfermas, pues el hombre, aunque sólo en un 1%, la padece; resulten de extrema importancia cuatro aspectos esenciales del médico: su carácter, su formación, su entrenamiento y su sensibilidad, que son básicos para un manejo ético de este paciente: (14) ¿Cómo tomar decisiones correctas sin una adecuada formación?, ¿Cómo llevarlas a cabo sin un entrenamiento apropiado y una actualización de conocimientos?, ¿Cómo inspirar confianza sin una actitud madura, firme y segura que, sin embargo, se canalice a través de una comunicación y trato afectuoso y comprensivo?

Hay que considerar también que es precisamente el médico que trata pacientes con cáncer, dentro de las ciencias médicas, uno de los especialistas más presionado por la toma de decisiones. Acto de gran dramatismo y responsabilidad por la agresividad del tratamiento y la enorme cantidad de complicaciones que conlleva este proceder de forma general y que ponen a prueba todas las capacidades de la actuación del médico, ponen a prueba en definitiva su ética. El mismo cirujano, que cuando sea imprescindible tiene que llevar a cabo la nefasta mastectomía, lo que implica salvar la vida; y como informarle a la paciente que pierde "gran parte de su sexualidad". Es por ello que el adecuado diagnóstico y la identificación de los criterios terapéuticos deben ser sólidamente fundamentados, tener clara las posibles alternativas, valorar los posibles errores o fallos y siempre procurar el bien del enfermo, jamás hacer daño.

El médico debe estar actualizado sobre las conductas terapéuticas en el paciente con cáncer de mama. Es importante reconocer que los adelantos en la mastoplastia oncológica han variado lo que se consideraba estándar en la terapia quirúrgica, la cirugía y la quimioterapia mejoran los resultados de la radioterapia y a veces llegan hasta sustituirla.(15) También se ha comprobado que la cirugía es menos utilizada con fines diagnósticos gracias a múltiples técnicas, actualmente disponibles, que no son invasivas, o al menos son menos agresivas al paciente (5), como son la citología por aspiración con aguja fina (CAAF) y la biopsia por aspiración con aguja gruesa ( tru-cut).

La relación médico–paciente

La adecuada comunicación del médico con su paciente, utilizando un lenguaje apropiado y que transmita confianza, es vital para la comunicación diagnóstica, las orientaciones terapéuticas y la información pronóstica. Toda esta información que deberá hacerse a modo de diálogo pausado, tranquilo, afectuoso, aunque sin pérdida de carácter y firmeza, constituye el pilar de la comprensión por parte del paciente y evita posibles conflictos, suspicacia y confusiones.

Son múltiples los enfoques y modelos teóricos que se señalan de la actuación para una adecuada relación médico-paciente (16,17) modelo de relación activo–pasivo, de cooperación guía de participación, modelos de criterios de actuación acordes con costumbres o culturas, neohipocrático, contractual, de alianza y otros. No obstante se señala que en todos ellos el gran dilema transcurre en el debate entre la autonomía del paciente y el paternalismo médico siempre “benefactor” y en ocasiones “autoritario”.

No es ético que el cirujano se desentienda del seguimiento del paciente a quien ha aplicado un proceder. Él está obligado moral y técnicamente, tanto en los que se estime que van a lograr la curación, pero mucho más en aquellos en los que se sabe que no es posible la curación y lo que se propuso fue prolongar su vida. Precisamente en estos últimos es donde mayor énfasis requiere el seguimiento del cirujano, la necesidad de apoyo psicológico, el intercambio de opiniones con la familia para una menor contención o sumisión en el hogar, la conversación con el paciente que permita conocer sus valores frente al sufrimiento físico y espiritual, sus criterios ante la situación terminal terapéutica, prolongación artificial de la vida, todo esto constituye un verdadero reto ético, son desafíos al buen criterio médico.

Constituye una cruda realidad que la evolución del paciente quirúrgico oncológico es sumamente compleja y laboriosa, por lo que es necesario que la misma permita detectar oportunamente las complicaciones o las recidivas; esto exige un seguimiento conducido y coordinado principalmente por el propio cirujano que efectuó el proceder terapéutico, aunque no se niega la ayuda del equipo de cirujanos del servicio en cuanto al intercambio de opiniones, a consultas con otras especialidades que participen en tratamientos coadyuvantes (oncólogos, fisioterapeutas, psicólogos). Todo este equipo debe trabajar en conjunto en las consultas multidisciplinarias o centrales de cáncer de mama.

El consentimiento informado y la autodeterminación

Este dilema genera un enorme debate filosófico y hasta jurídico, no obstante como señala el profesor Fermín García Marcos (18) “lo rescatable de todo esto es el aspecto ético de respeto a la dignidad del paciente como persona, expresada en su autodeterminación, correctamente informado para ejercer su decisión de aceptar o rechazar la orientación propuesta por el médico”. El médico informa, propone, argumenta, persuade, convence, pero es el paciente, si está en plena capacidad de raciocinio, en plena lucidez y en sus cabales, quien decide, salvo algunas excepciones como por ejemplo: en la que la decisión del paciente pudiera afectar la integridad o la vida de otra persona o familiar o ante situaciones quirúrgicas de emergencias donde el actuar médico se vería menos limitado por el consentimiento.

En Cuba se manifiesta quizás, una arraigada costumbre hispano–latina familiar de que el paciente con cáncer no conozca su diagnóstico, lo cual trasciende al médico en la tradición de ocultarlo o de informar previamente a la familia para que esta decida. Esta práctica de ocultación, omisiones y hasta de mentiras piadosas no constituye una actuación o comportamiento médico ético. No se puede confundir la misericordia y la piedad con la mentira o el ocultamiento, y mucho menos cuando urge o es importante una conducta terapéutica, pues ésta no garantiza, en la mayoría de los casos, la curación total del paciente, y aún en los casos en que se lograra, dejará serias secuelas o limitaciones en la capacidad vital, funcional, laboral o social del paciente.

No puede concebirse por tanto tiramiento alguno sin la adecuada información inteligible y el consentimiento del interesado, y mucho menos en el paciente oncológico. Ahora bien, este último aspecto lleva al problema ético de la verdad cuando ésta conlleva la comunicación de malas noticias, del diagnóstico y más aún del pronóstico, pues en realidad es un serio problema ético cuando el médico no sabe cómo actuar, cómo comunicar la mala noticia. Cada médico imprimirá a esta comunicación su estilo propio y la misma dependerá en gran media de su carácter. Puede haber pautas, normativas, reglas de tipo general, pero no hay recetas individuales. Hay palabras muy duras y también formas de comunicación muy drásticas y contraproducentes que son imperativos a modular desde la formación básica de los estudiantes de medicina y en el transcurso de la enseñanza en el trabajo.

No siempre se ha de decir de forma cruda toda la verdad, es importante saber en cada momento cuanto soporta el paciente, ya que no todos soportan la verdad si ésta no es dicha en forma gradual y esto cobra especial importancia en el paciente oncológico, que en la mayor parte de las veces es él quien “descubre” la verdad. La verdad debe ser singular para cada caso, y es importante conocer previamente aspectos de su personalidad, hay que tener en cuenta su estilo, su cultura, sus patrones éticos, aspectos de su vida, especialmente el sentido espiritual y en los que proceda, el aspecto religioso. Señala Castillo Valery “la matización personal en la adecuación de la información a suministrar a cada persona enferma, de acuerdo a sus propias características, es uno de los aspectos en los que la medicina demuestra ser un arte” (19)

Conocer los valores del paciente e integrarlos en la toma de decisiones, contemplar lo social y la influencia del contexto y valorar los aspectos psicológicos para entender el mundo afectivo del paciente deben ser objetivos tan importantes en el trabajo como el manejo de los aspectos biológicos. (20,21) El paciente tiene el derecho de saber para poder decidir lo que quiere, para saber cómo y con qué enfrentar la enfermedad y elegir entre las posibilidades terapéuticas que se le ofrecen.

Se hace necesario desarrollar en los servicios oncológicos una adecuada relación de confianza y buena fe entre médicos y pacientes, que proporcione una toma de decisiones concertadas, donde los médicos sugieren tratamientos adecuados a los principios de beneficencia y no-maleficencia, y donde se respete la autodeterminación del paciente, correctamente informado en su consentimiento y que tome en cuenta los valores del enfermo y la apreciación que éste tenga de su calidad de vida.