Valor del diagnóstico no invasivo del hígado graso no alcohólico

Value of the non invasive diagnostic of the non alcoholic fatty liver

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Máster en Ciencias, Profesor Auxiliar. Hospital Amalia Simoni. Canagüey. Cuba.
Dr. José E. Rodríguez Sed. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA


Resumen.

Introducción.

El hígado graso no alcohólico se ha convertido en la causa más frecuente de enfermedades crónicas del hígado en países occidentales. El desarrollo de la esteatohepatitis no alcohólica y la fibrosis hepática identifican a un grupo poblacional con alto riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares y hepáticas. La identificación y manejo de este grupo de alto riesgo se ha convertido actualmente en un desafío clínico.

Objetivo. Se realiza una revisión bibliográfica de las estrategias existentes internacionalmente para el diagnóstico y estadiación del hígado graso no alcohólico.

Método. Se revisan los artículos publicados en PubMed, Scielo, MEDLINE y MEDSCAPE, en inglés y español.

Resultados. En los últimos años ha existido un sustancial desarrollo de métodos no invasivos, biomarcadores y modalidades imagenológicas para identificar los pacientes con alto riesgo de padecer de hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica, evitando el uso de la biopsia hepática de forma rutinaria. Estas modalidades y algoritmos han mejorado significativamente el diagnóstico y el estadiamiento de la fibrosis hepática, y esteatohepatitis no alcohólica en pacientes portadores de esteatosis hepática no alcohólica. Conclusiones. El diagnóstico y la estadiación del hígado graso no alcohólico, ahora pueden ser realizadas por combinación de técnicas de laboratorio e imagenológicas, reduciendo la necesidad de técnicas invasivas del tipo de la biopsia hepática.

Palabras clave Hígado graso no alcohólico, esteatohepatitis no alcohólica, estadiación, técnicas no invasivas.

Abstract

Introduction Non-alcoholic fatty liver disease has become the most prevalent cause of liver disease in Western countries. The development of non-alcoholic steatohepatitis and fibrosis identifies an at-risk group with increased risk of cardiovascular and liver-related deaths. The identification and management of this at-risk group remains a clinical challenge.

Aim To perform a systematic review of the established and emerging strategies for the diagnosis and staging of Non-alcoholic fatty liver disease NAFLD.

Methods Relevant research and review articles were identified by searching PubMed, Scielo, MEDLINE and MEDSCAPE.

Results There has been a substantial development of non-invasive risk scores, biomarker panels and radiological modalities to identify at-risk patients with Non-alcoholic fatty liver disease without recourse to liver biopsy on a routine basis. These modalities and algorithms have improved significantly in their diagnosis and staging of fibrosis and non-alcoholic steatohepatitis in patients with Non-alcoholic fatty liver disease, and will likely impact on the number of patients undergoing liver biopsy. Conclusions Staging for Non-alcoholic fatty liver disease can now be performed by a combination of radiological and laboratory techniques, greatly reducing the requirement for invasive liver biopsy.

Key Words Non-alcoholic fatty liver disease, non-alcoholic steatohepatitis, staging, non-invasive risk scores.

Introducción

El hígado graso no alcohólico (HGNA) abarca un espectro de enfermedades que van desde la simple esteatosis, a la esteatohepatitis inflamatoria no alcohólica (EHNA) con crecientes niveles de fibrosis y finalmente las cirrosis. El hígado graso no alcohólico (HGNA) está estrechamente relacionado con la obesidad y resistencia a la insulina, reconocido actualmente como representante de las manifestaciones hepáticas del síndrome metabólico. Desde que el término de hígado graso no alcohólico se acuñó por Ludwig et al, en 1980, (1) la prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) ha aumentado rápidamente, paralelamente con el dramático incremento de la obesidad y la diabetes en la población mundial, (2) constituyéndose ahora el hígado graso no alcohólico (HGNA) como la causa más común de enfermedad hepática en el mundo Occidental. (3)

A pesar de los recientes avances en el estudio de las complejas vías metabólicas e inflamatorias involucrados en el hígado graso no alcohólico (HGNA), la patogénesis de la esteatosis y su progresión a la esteatohepatitis y la fibrosis/cirrosis no está totalmente dilucidada. (4) Mientras la esteatosis parece estar relacionada con un buen pronóstico, existen factores que incluyen citocinas/adipoquinas inflamatorias, trastornos mitocondriales y del stress oxidativo, que al parecer están involucrados en la progresión clínica hacia la esteatohepatitis, cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular. (2)

La resistencia a la insulina actúa sobre la supresión de la lisis del tejido adiposo, incrementando el reflujo de ácidos grasos libres (FFA) del tejido adiposo al hígado. (5) La hiperinsulinemia también promueve la lipogénesis hepática, la que se encuentra notoriamente aumentada en pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) comparado con los individuos normales. Actualmente se reconoce que los ácidos grasos libres (FFA) promueven resistencia a la insulina, inflamación y stress oxidativo, así que en lugar de ser dañina la acumulación de triglicérido en el hígado, realmente pueden proteger al mismo de los efectos dañinos de los ácidos grasos libres (FFA). (6) El papel de los mecanismos de stress oxidativo, citocinas pro-inflamatorias, como el TNF (factor de necrosis tisular) alfa y la interleukina 6, las adipoquinas como la leptina (pro-inflamatoria y pro-fibrótica), y adiponectina (anti-inflamatoria y sensibilizadora de la insulina), en el desarrollo del hígado graso no alcohólico (HGNA) son cada vez más estudiados. (4) Sin embargo, la evidencia de que sólo una minoría de los pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) progresan a las fases más avanzadas sugiere que probablemente la progresión de la enfermedad dependa de una compleja interacción entre estos factores sin soslayar la predisposición genética. (4,7)

Desarrollo.

Las causas de hígado graso no alcohólico (HGNA) en su gran mayoría están asociadas al síndrome metabólico, por la resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa o diabetes, obesidad central, dislipidemia e hipertensión arterial. (8) Después de excluir la ingesta prolongada de alcohol (<20 g/día), pueden ser consideradas otras causas de esteatosis hepática incluyendo; nutritivas, por ejemplo la rápida pérdida de peso y la nutrición parenteral total, algunos desórdenes metabólicos y la esteatosis inducida por drogas (glucocorticoides, amiodarona, estrógenos sintéticos y las drogas antirretrovirales muy activas). (8,9) También esta muy relacionada la hepatitis C, particularmente el genotipo 3, y otros trastornos endocrinos como el síndrome del ovario de poli quístico, (10) el hipopituitarismo y el hipotiroidismo. (11)

Epidemiología.

La prevalencia de hígado graso no alcohólico (HGNA) se estima entre 20% y 30% de los adultos occidentales, alcanzando un 90% en los grades obesos (obesidad mórbida). (12) La esteatohepatitis inflamatoria no alcohólica (EHNA), que es la forma más agresiva y clínicamente más importante, es la menos común, con un estimado de 2-3% de la población general y 37% en los obesos mórbidos. (13) Es preocupante la prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) en el 3% de la población pediátrica, mientras aumenta al 53% en niños obesos, con todas las implicaciones que esto acarrea para el futuro de estos niños. (14) La esteatosis estuvo presente en un gran estudio de cohorte en el 70% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (15)

La esteatosis hepática no alcohólica afecta a todos los grupos étnicos, aunque predomina en hispanos, europeos y blancos americanos en comparación con los afroamericanos. Esta diferencia permanece aun después de controlar las variantes de obesidad y resistencia a la insulina y puede estar relacionada con alteraciones del metabolismo lipídico. (15,16)