La enfermedad renovascular produce un repentino empeoramiento de la hipertensión, donde el ultrasonido renal podría indicar asimetría, con un riñón pequeño al recibir menos suministro de sangre debido a la enfermedad renovascular.

La ultrasonografía dúplex Doppler es útil como prueba de detección inicial cuando se sospecha estenosis de la arteria renal en un paciente con IRC, porque no requiere la administración de medios de contraste. La angiografía por resonancia magnética con gadolinium debe ser usado prudentemente en pacientes con filtrado glomerular renal (GFR) <60 mL/min/1.73m2 debido al riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica. De forma semejante la angiografía por tomografía computarizada podría empeorar la función renal, por lo que debe ser usada cautelosamente. La angiografía renal es la prueba de oro para la confirmación y es útil para intervenciones terapéuticas; sin embargo, también trae el riesgo de empeorar la función renal. (10) En mujeres jóvenes sin manifestaciones de aterosclerosis, la displasia fibromuscular de la arteria renal puede ser considerada una posible causa. El diagnóstico diferencial de la IRC, puede ser ancho y difícil, donde también se debe valorar la presencia de causas curables, (Cuadro 2) esta evaluación debe empezar con una historia y examen físico detallado. Si la etiología no puede ser determinada, entonces se interconsultará con el nefrólogo para considerar la biopsia renal.

Como enlentecer el desarrollo de la insuficiencia renal crónica.

El estudio sobre la modificación de la dieta en la enfermedad renal (11) siguió a pacientes portadores de IRC, en todas etapas por un periodo de dos años, y llegó a la conclusión de que el 85% de los pacientes tenían una disminución en su filtrado glomerular renal (GFR), con una disminución promedio de 4 ml / minuto anualmente sin considerar el filtrado glomerular renal (GFR) del punto de partida. Existen factores modificables y no modificables que colaboran en esta disminución. En general, los factores de riesgo no modificables relacionados con una rápida evolución de la enfermedad incluyen la edad, raza afroamericana, y el sexo masculino. Los factores de riesgo modificables son el enfoque del tratamiento para poder interrumpir el desarrollo de la enfermedad e incluye los altos niveles de proteinuria, hipoproteinemia, hipertensión arterial (HTA), mal control de la glucemia, el hábito de fumar, la dislipidemia y anemia. (3)

Proteinuria.

Debido a que la proteinuria muestra un incremento del daño renal, su revisión y cuantificación es crítica en el cuidado de pacientes con IRC. Las relación de proteína /creatinina en orina, elimina la necesidad por recolectar orina de 24 horas para calcular la proteinuria. Al ser identificada la proteinuria su control se convierte en una prioridad. El objetivo del tratamiento es reducir el grado de proteinuria; incluso bajos niveles de proteinuria están relacionados con evoluciones inadecuadas. (3) Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) son considerados como la primera línea de tratamiento para la proteinuria, sin considerar la causa subyacente de la enfermedad renal. (3) Debido a la necesidad de que los médicos de familia deben ser competentes con la iniciación y monitoreo de estos tratamientos, se debe tener en cuenta la hipercalemia y el empeoramiento de la función renal con el inicio del uso de los IECAs, no debiendo interrumpir lo tratamientos sin una causa justificada, la hipercalemia moderada (potasio < 5.6 mmol / L) puede ser controlada con cambios alimenticios, el cese del uso de anti inflamatorios no esteroideos (AINEs), y el uso de diuréticos.

Adicionalmente la excreción de potasio puede estar aumentada por el uso de diuréticos de asa. Si existiera una elevación del potasio mayor 5.6 mmol / L, debemos suspender el IECA inmediatamente y tratar el paciente en función del trastorno electrolítico. La elevación de la creatinina al comienzo del tratamiento con IECAs es aceptable en las primeras una a dos semanas, el paciente debe ser monitoreado para asegurar que este aumento no esté en relación a la insuficiencia renal crónica (IRC), lo que indicaría la suspensión el mismo. La estenosis de la arteria renal, la hipovolemia y la insuficiencia cardíaca descompensada, pueden estar relacionadas con un ligero aumento en el nivel de creatinina, por lo que una vez tratada la causa el IECA, puede ser restituido. (12)

Los bloqueadores del receptor de la angiotensina (ARB) deben ser considerados en los pacientes que no toleran los IECAs. En la nefropatía diabética el ARB puede usarse como medicación de primera línea. (7) En el estudio CALM, (13) se demostró el beneficio del uso combinado de un bloqueador del receptor de la angiotensina (ARB) (Candesartan) y un IECA (Lisinopril), en pacientes diabéticos con microalbuminuria. Sin embargo, el control del sistema renina-angiotensina sigue siendo la piedra angular de tratamiento de la proteinuria. (3)

Control de la tensión arterial.

El todo paciente con IRC, es obligatorio el control estricto de la hipertensión arterial (HTA), normalmente se usan IECAs o ARBs como drogas de primera línea; sin embargo, a menudo se necesita el uso varias drogas. Normalmente, se utilizan los diuréticos en los pacientes con IRC, debido a la excesiva carga de volumen. [14] Según el JNC- 7. (6) El objetivo del tratamiento es mantener cifras inferiores a 130/80 mm Hg en los pacientes con IRC; sin embargo, el National Kidney Foundation (FNR) (3) plantea una meta más severa <125/75 mm Hg para los pacientes con proteinuria significativa. Con esto se puede evitar el daño renal y evitarse la progresión de la insuficiencia renal crónica (IRC).

Control glucémico.

El control estricto de la glucemia debe lograrse en todos los pacientes diabéticos, independientemente de la causa de la IRC. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un nivel de hemoglobina glucosilada de <7.0% para todos los pacientes diabéticos. (8) La metformina que es la piedra angular de la medicación oral para el control glucémico, está contraindicada cuando la creatinina es mayor de 1.5 y 1.4 mg/dl en hombres y mujeres respectivamente por el peligro de la acidosis láctica.

Hábito de fumar.

El hábito de fumar está asociado con un declive más rápido de la función renal, sin tener en cuenta la causa de la enfermedad renal. (3) El cese de este hábito debe discutirse en todos los fumadores portadores de insuficiencia renal crónica (IRC), particularmente si existen complicaciones cardiovasculares.

Complicaciones de la Insuficiencia renal crónica.

La incidencia de complicaciones en la IRC aumenta en cada estado evolutivo de la enfermedad. Según el estudio NHANES III, (15) el predominio de complicaciones para un paciente en fase 1 es de 0.28, y asciende a 1.71 en la fase 4. Por consiguiente, se recomienda investigar la anemia, anormalidades de metabolismo óseo, y la acidosis metabólica cuando el filtrado glomerular renal (GFR) sea <60 mL/min/1.73m2 (estadio 3). (3)

Anemia.

La “Fundación Nacional del Riñón” (FNR) (3) recomienda que se realice un hemograma completo cada año, pudiendo ser más frecuente en pacientes con mayor riesgo o en quienes haya descendido la hemoglobina, aunque esta permanezca en cifras anormales. (3) La presencia de anemia en un paciente con IRC, exige una evaluación extensa para dilucidar su causa. La eritropoyetina se produce por el riñón y estimula producción de reticulocitos en la médula ósea. Cuando disminuye la función renal, su producción también disminuye y aparece la anemia. Además, la IRC, es una condición pro inflamatoria que puede producir anemia por sí sola. Pueden aparecer deficiencias nutritivas, y también déficit de hierro, folato, y vitamina B12, que deben investigarse cuando este indicado clínicamente. Para todo paciente con anemia se debe indicar hemograma completo, conteo de reticulocitos, ferritina en suero, y saturación de transferrina (TSAT). El conteo de reticulocitos puede usarse para valorar la capacidad de la médula ósea para compensar la anemia. La ferritina en suero es una medida de las reservas totales de hierro del cuerpo y es considerado bajo por debajo 25 ng/mL en los hombres y <12 ng/mL en las mujeres. La saturación de transferrina (TSAT) es una medida de la suficiencia de hierro para el eritropoyesis, siendo anormal menor de <16%. Clásicamente, la anemia asociada con la enfermedad crónica del riñón es normocítica, normocrómica con una ferritina y saturación de transferrina (TSAT) normal.

El nivel de hemoglobina aceptado para los pacientes con anemia está entre 11.0 y 12.0 g/L. Se recomienda por “Fundación Nacional del Riñón” (FNR) que la hemoglobina no debe ser mayor de 13.0 g/L porque se asocia a una mayor incidencia de mortalidad cardiovascular. (3) Existen varios análogos de la eritropoyetina que se pueden administrar parenteralmente en estos pacientes, que requieren valoraciones mensuales de los niveles de hemoglobina para el ajuste de las dosis y mantener la hemoglobina entre 11.0 a 12.0 g/L. Debe realizarse conjuntamente el tratamiento del déficit de hierro porque la efectividad de la eritropoyetina depende en hierro para la síntesis de hemoglobina.