Caso clínico. Manifestaciones neurológicas en la enfermedad de Wilson. A propósito de un caso

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, CIMEQ

Dr. Augusto Gaspar Ramírez Rodríguez. Especialista de 1er grado en Medicina Interna y Medicina Familiar. Profesor Instructor de la Especialidad de Medicina Interna. Diplomado en Atención Práctica de Cuidados Intensivos y Emergencia.

RESUMEN

La enfermedad de Wilson se produce por un trastorno hereditario del metabolismo del cobre. Fue descrita en 1912 por S.A. Kinnier Wilson, quien observó sus manifestaciones neurológicas, su carácter familiar y el daño hepático asociado. Se presenta sobretodo en la 2da y 3ra década de la vida con síntomas neurológicos, psiquiátricos o hepáticos, pudiendo comprometer otros sistemas y se transmite en forma autosómica recesiva. Se realiza una revisión de las principales formas de presentación neurológicas a propósito de un paciente que debuta con un síndrome neurológico Parkisoniano (Dento-rubro-talámico) y temblor severo de 16 meses de evolución.

El diagnóstico se sospecha por el cuadro neurológico y se demostró en los estudios un exceso de cobre sérico libre, su aumento en orina y la ceruloplasmina sérica disminuida. La biopsia hepática con determinación del cobre fue necesaria para confirmar el diagnóstico debido a la ausencia de anillo de Kayser-Fleischer al examen oftalmológico. El tratamiento se realizó con dieta pobre en cobre y drogas como la penicilamina y sulfato de zinc, logrando una detención de los síntomas y evolución favorable.

Palabras clave: Enfermedad de Wilson, ceruloplasmina, anillo de Kayser-Fleischer

ABSTRACT

Wilson's disease is caused by an inherited metabolic copper disorder. It was described by S.A. Kinnier Wilson (in 1912), who observed its neurologic signs, its familial character, and its associated hepatic damage. It appears mainly at the second and the third decade of life with neurological, psychiatric or hepatic symptoms. It can affect other systems, and it is transmitted in an autosomal recessive way.

A review about the major forms of neurologic disturbances is included on the subject of a patient who has a neurological Parkinson's syndrome for the first time and a severe tremor of sixteen months long.

The diagnosis is suspected on account of the neurological manifestations, and the tests' results on the high concentration of serum free copper, the great levels of urinary copper, and the low levels of serum ceruloplasmin. As Kayser-Fleisher rings were not found in the ophthalmologic examination, a liver biopsy to determine the amount of copper was necessary to confirm the diagnosis.

The treatment, which consisted on a diet low in copper and on drugs like penicillamine and zinc sulfate, achieved an arrest of the symptoms and a favorable progress.

Key words: Wilson's disease, ceruloplasmin, Kayser-Fleisher ring

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Wilson (EW), también llamada degeneración hepatolenticular, se produce por una alteración congénita del metabolismo del cobre (Cu), que determina una acumulación del mismo en distintos órganos y tejidos, originando síntomas predominantemente neurológicos y hepáticos.

Fue descrita en 1912 por Samuel Alex Kinnier Wilson (1), neurólogo inglés, quién observó las manifestaciones neurológicas y el daño hepático asociado en 12 pacientes propios y de otros autores, afectos de una enfermedad familiar.

Si bien algunas descripciones posteriores mencionaron el exceso de cobre (Cu) hepático, no fue hasta 1948 que Mandelbrote encontró el cobre (Cu) urinario elevado (2) y Cumings le atribuyó al mismo un rol etiológico (3). Fueron Scheinberg, Gitlin, Beam y Kunkel en 1952, quienes describieron los niveles bajos de ceruloplasmina en la Enfermedad de Wilson (4,5).

La edad de comienzo varía entre los 5 y 60 años, siendo su frecuencia mayor en la segunda y la tercera década de la vida. Su prevalencia se estima en 1:40 000, mientras que los heterocigotos son cercanos a 1:100 (6). El gen responsable de la Enfermedad de Wilson, designado ATP7B, se ubica en el cromosoma 13q14.3 - q21.1 Esta enfermedad presenta una gran heterogeneidad genética y más de 100 mutaciones han sido descritas hasta la fecha, siendo la mayor parte de ellas transversiones o deleciones, se ha tratado de correlacionar estas mutaciones con las variadas formas de presentación fenotípicas de la Enfermedad de Wilson (edad de comienzo, curso de la enfermedad) sin embargo las mismas no han podido ser corroboradas (diferencias en familiares con idénticas mutaciones en sus alelos) (7)

Se hereda de forma autonómica recesiva, el gen tiene una distribución mundial, afectando a todas las razas. Para que la enfermedad se exprese, es necesario que ambos alelos se encuentren afectados; con la mutación de un simple alelo (heterocigotos), la enfermedad no se pone de manifiesto aunque pueden hallarse mínimas anormalidades en el metabolismo del cobre (Cu) (8,9)

Cuadro Clínico

Paciente GJS, diestro, masculino de 23 años de edad, nacido de parto distócico (fórceps) y con un desarrollo psicomotor normal.

Como antecedentes patológicos personales presenta:

 Cuadro de convulsión febril a los 8 meses de edad.
 Asma bronquial desde el año de edad, con disminución progresiva de la frecuencia e intensidad de los episodios de agudización.
 Parálisis facial de etiología no precisada al año y medio de edad con recuperación completa.

Los datos referidos como antecedentes patológicos familiares son:

 Abuela materna, fallecida por cirrosis hepática sin etiología reconocida.
 Niega otros familiares con enfermedades hepáticas o neurológicas.

Al momento de su ingreso refiere cuadro clínico hace 16 meses atrás, de temblor en el hemicuerpo derecho (mayor en las extremidades) de tipo intencional. Cronológicamente este temblor inicial fue aumentando en intensidad con el transcurso de los meses, llegando a interferir a los 3 meses de su aparición con las actividades cotidianas como comer, lavarse los dientes y escribir. Este temblor desaparecía cuando dormía.

Aproximadamente a los 6 meses empezó a manifestar temblor, con iguales características, en el hemicuerpo izquierdo así como trastornos en el lenguaje (articulación de la palabra). Todos estos síntomas han empeorado rápidamente llegando a producir una gran limitación; no puede vestirse, bañarse, pararse desde la posición de sentado y mantener una conversación adecuada.

Fue tratado desde su inicio por una posible enfermedad de Parkinson, sin lograr mejoría a pesar del tratamiento con dosis altas de drogas dopaminérgicas.

Examen físico (datos de interés):

• General: Se incorpora de la posición de sentado con ligera dificulta. Mantiene oscilando ambos miembros superiores con temblor en reposo no rítmico de ambas manos, siendo más intenso en la izquierda. El temblor aumenta (actitud) en el mantenimiento de una postura.
• Fascie: Expresiva, motilidad voluntaria y emocional conservada.
• Lenguaje: Escandido, alargando las sílabas a veces muy marcada, no hay hipotonía.
• Marcha: Puede deambular sin dificultad aunque con disminución de la amplitud del paso.
• Neurológico:

 Praxia: Maniobra índice - nariz con marcado temblor intencional al final del movimiento y marcado signo del esgrimista positivo de mayor intensidad en el lado izquierdo. Maniobra talón - rodilla en el miembro derecho casi normal con ligero temblor al final del movimiento, en el miembro izquierdo se detectó un marcado temblor atáxico al final de cada movimiento, llegando a golpear repetidamente la rodilla.
 Fuerza muscular: Conservada, leve rigidez y no se halla hipocinesia.
 Reflejos Osteotendinosos: Hiporreflexia generalizada.