Figura 1. Esquema de la anatomía 

Figura 2. Vasculitis con necrosis fibrinoide (el autor)

DISCUSIÓN:

El dolor abdominal es síntoma de alarma y se presenta con frecuencia en los enfermos con un lupus eritematoso sistémico (LES). Estos episodios son multicausal y limitados por lo general responden adecuadamente al tratamiento sintomático o al ajuste de la terapia esteroidea (6) u otra, dependiendo del sistema afecto y que sea responsable de las manifestaciones clínicas evidentes, sin olvidar que está entidad es sistémica. Sin embargo, es frecuente que este cuadro clínico requiera de otra conducta dependiendo de su naturaleza, y su adecuado tratamiento no es el acostumbrado o de rutina.

Luego de tener establecido la impresión diagnóstica de abdomen agudo en un paciente de estas características, una primera aproximación etiológica debe ser definir si se trata de una enfermedad nueva o estamos en presencia de una complicación propia del lupus eritematoso sistémico (LES) o su Medicación de mantenimiento. Una forma de aproximarse a ésta consiste en la aplicación de una serie de parámetros clínicos y de laboratorio que se reúnan en un puntaje, conocido como SLEDAI (sistemic lupus erythematosus disease activity index) (7).

El Profesor Medina (5) de la escuela Chilena de Cirugía, quien aplica este puntaje reconoce que en el grupo de pacientes sin enfermedad activa, es decir un puntaje en el SLEDAI entre 0 y 4 puntos, los hallazgos de la laparotomía corresponden a enfermedad habitual no relacionada con el lupus en el 100% de los casos. Por el contrario, los pacientes con enfermedad activa que presentaron los mayores valores del SLEDAI (sistemic lupus erythematosus disease activity index) se encontraron en los aquejados de una vasculitis o una trombosis de vasos intraabdominales, como ocurre con el caso que presentamos, pesamos que esta técnica de puntaje es de mucha utilidad para un correcto diagnostico y oportuna conducta.

Nuestro caso presentado cuenta con algunos criterios de actividad, como son las alteraciones articulares, las lesiones cutáneas, su estado general. Aunque no fueron evaluados, pues no conocíamos este Test. Todos los parámetros, evaluados fueron los clínicos, tanto los de la actividad lúpica como los del poseso agudo. Pensamos que era posible sospechar en el momento preoperatorio una complicación derivada del lupus. Son la vasculitis y la trombosis de vasos mesentéricos, principales complicaciones a considerar en el diagnóstico diferencial. Coincidimos con los trabajos de la literatura que plantean:

Si bien no difieren en cuanto a la presencia de actividad lúpica, es posible intentar un diagnóstico etiológico mediante algunos parámetros clínicos y de laboratorios. (5,6) La presencia de vasculitis cutánea, trombocitopenia y compromiso del sistema nervioso central, es más frecuente en los cuadros asociados a vasculitis. La presencia de anticuerpos anticardiolipinas, en cambio, se asocia con la trombosis mesentérica por hipercoagulabilidad.

Nuestra paciente presentaba lesiones de tipo vasculitis y de actividad del Lupus, por lo cual era planteable la existencia de un cuadro vasculítico Intraabdominal.

Somos del criterio igual que otros autores, ejemplo Medina (5), que Independiente de la causa del cuadro Agudo, relacionado o no con la enfermedad, si la laparotomía se realiza después de 48 horas la mortalidad se eleva. En cambio si la laparotomía es realizada antes de las 48 horas de iniciado el cuadro, la mortalidad es menor en general, y también resulta importante en evitar otras complicaciones mayores.

Como podemos ver, no es fácil el manejo los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Por lo florido de sus manifestaciones clínicas y lo más preocupante es que sus complicaciones son grandes dificultades para la vida del enfermo, cuando estas dependen de la agresión quirúrgica para su resolución.

Insistimos en la preparación de nuestros profesionales en el empleo del método clínico, muchas veces sucede con nuestros enfermos que se demoran conductas por estudios que en ocasiones no tenemos a nuestro alcance y al final se toma una decisión clínica, acertada pero demorada. Otro aspecto es el pensamiento del colectivo, que es el que nunca se equivoca pues el resultado del análisis y discusión de varias especialidades con diferentes enfoques y varios médicos con diferentes criterios es siempre el más adecuado.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Al-Hakeem M, McMillen M: Evaluación of abdominal pain in systemic lupus erythematosus. Am J Surg 1998; 176: 291-4.
2. Osler W: On the visceral complications of erythema exudativum multiforme. Am J Med Sci 1985; 110: 629-46.
3. Hallegua D, Wallace D: Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 379-85.
4. Palma C, Arellano R, Melkonian E et al: Abdomen agudo por vasculitis mesentérica como forma de presentación de lupus eritematoso diseminado. Rev Méd Chile 1995; 124: 89-93.
5. Medina F, Ayala A, Jara L et al: Acute abdomen in systemic lupus erythematosus: the importance of early laparotomy. Am J Med 1997; 103: 100-5.
6. Alocer-Gouyonnet F, Chan-Núñez C, Hernández J et al: Acute abdomen and lupus enteritis: thrombocytopenia and pneumatosis intestinalis as indicators for
surgery. Am Surg 2000; 66: 193-5.
7. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MD et al: Derivation of SLEDAI. A disease activity index of lupus patients. Arthritis Rheum 1992; 35: 630-40.
8. Byun JY, Ha HK, Yu SY et al: CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain: emphasis on isquemic bowel disease. Radiology 1999; 211: 203-9.