Rehabilitacion cardiaca. La puerta de entrada a una mejor calidad de vida .3
En los pacientes de edad avanzada, y sobre todo los que presentan problemas ortopédicos, hay que tener un cuidado especial en esta fase, preparando la movilidad de las articulaciones más importantes y en particular de la columna vertebral, para evitar molestias con las ejecuciones más exigentes. Su duración es de unos 10 a 15 minutos y se incluyen ejercicios como marcha suave o movimientos en el propio sitio, ejercicios de soltura, movilidad y estiramiento.
1. Etapa fundamental. Incluye el ejercicio aeróbico, generalmente realizado de manera continua, aunque en los casos que sea necesario se puede realizar de forma intermitente. La dosificación es estrictamente individual y ajustada al resultado de la prueba de esfuerzo. En este segmento también se incluyen ejercicios de fortalecimiento dirigidos a las partes más voluminosas e importantes del cuerpo: espalda, abdomen, brazos y piernas. Su duración es de 30 a 45 minutos.
2. Etapa de enfriamiento. Al concluir los ejercicios de la parte fundamental, se inicia el retorno a la calma y la recuperación. Hay que prestarle la atención que merece, ya que el organismo necesita volver paulatinamente a un estado similar al que se encontraba antes de iniciar el entrenamiento. Incluye ejercicios de soltura y relajación. En los ambientes que cuentan con la infraestructura necesaria, se culmina con unos momentos de relajación en el piso, con poca iluminación, música instrumental y comentarios de reconocimiento y relajantes de parte del instructor de la sesión de entrenamiento. Su duración es de 10 a 15 minutos.
FACTORES DE DOSIFICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO
El entrenamiento físico está asociado a un incremento de la capacidad física con respecto a la condición previa al mismo. Este hecho hay que diferenciarlo del acostumbramiento a la actividad por repetición de la misma, bien sea por mejoramiento en el reclutamiento de las vías nerviosas involucradas o aumento de la eficiencia, sin que ocurra incremento de la potencia metabólica del sujeto. Para que exista efecto de entrenamiento, es necesario que las actividades practicadas reúnan unas condiciones que propicien un conjunto de respuestas fisiológicas asociadas al mejoramiento de la aptitud física (3).
Diversas asociaciones internacionales relacionadas con la promoción y administración de actividad física para la promoción de la salud y la calidad de vida, han establecido unos criterios para el mejoramiento de la aptitud cardiorrespiratoria y muscular en personas sanas y en pacientes cardíacos que participan en programas de rehabilitación (18-20): Estas son:
1. Intensidad. Ésta constituye el porcentaje de la capacidad máxima de ejercicio que se impone en los entrenamientos, para generar los cambios que se persiguen. Parece estar bien establecido que el nivel mínimo de intensidad requerido para favorecer el efecto de entrenamiento es del 40% de la capacidad máxima de consumo de oxígeno (VO2), al menos en lo que respecta a la capacidad aeróbica. La intensidad óptima para la mayor parte de la población oscila entre el 60% y el 80% de la capacidad máxima de VO2 (15,24). Solo personas muy bien entrenadas y atletas de competencia pueden tolerar niveles de intensidad superiores al 85% e incluso 90% por períodos prolongados (3). En los pacientes estas intensidades conducen a un proceso de regresión por sobreentrenamiento (17).
En las personas que se incorporan a programas de entrenamiento para mejorar su condición física, o como parte de un programa de rehabilitación, después de haber sido convenientemente evaluadas, se les prescribe el ejercicio a una intensidad entre el 50-60% de su capacidad máxima durante las primeras tres o cuatro semanas (3), esto para evitar o minimizar los dolores musculares propios después de un período de inactividad. Luego se incrementa progresivamente hasta alcanzar el 75-85% de la capacidad individual. Una vez logrados los niveles deseados u óptimos hay que seguir ejercitándose para mantenerlos, porque la disminución o interrupción del entrenamiento reduce la condición física de una manera rápida y acentuada (25).
Existen varias alternativas para controlar la dosificación del entrenamiento aeróbico. La más utilizada es la que toma en consideración la frecuencia cardíaca (FC), por dos razones fundamentales: 1) esta muestra una relación lineal con el incremento de la carga de trabajo y el consumo de oxígeno, hasta niveles próximos al máximo; 2) es la de mas fácil acceso para ser controlada tanto por parte del instructor de ejercicio, como por el propio paciente (3). La tabla I muestra algunos procedimientos para el cálculo del valor de la frecuencia cardiaca (FC).
Tabla I
Diversas opciones para calcular la frecuencia cardiaca (FC) máxima y de entrenamiento
1) FCM = 220 – Edad en años ± 10 (26)
2) FCM = 210 – (0.5 x Edad) (Estimación alta) (27)
3) FCE = (FCM –FCR) x % Intensidad + FCR (26)
4) FCE = 180 – Edad en años (28)
FCM = frecuencia cardíaca máxima
FCR = frecuencia cardíaca de reposo
FCE = frecuencia cardíaca de entrenamiento
% Intensidad del entrenamiento = FCE - FCR/ FCM - FCR) x 100
También se puede controlar la intensidad de entrenamiento a través del consumo de oxígeno, a partir del cual se puede calcular incluso la velocidad de desplazamiento horizontal en la marcha o el trote (29), y por medio de la Escala de Esfuerzo Percibido (EEP) de Borg (30). En la tabla II se muestran diferentes criterios de clasificación del ejercicio continuo.
Tabla II. Relación entre los diferentes criterios de clasificación del ejercicio
Abreviaturas: FCM = frecuencia cardíaca máxima; VO2 = consumo de oxígeno;
RFC = reserva de la frecuencia cardíaca; * Solo para atletas; ** En pacientes.
Modificado de Pollock ML, Wilmore JH. Exercise in health and disease: Evaluation and prescription for prevention and rehabilitation. 2nd Ed, Philadelphia, Saunders Co, 1990.
2. Frecuencia. Se refiere al número de veces que se practica el ejercicio por semana. El número mínimo de sesiones que produce efecto de entrenamiento es dos veces por semana. El ACSM recomienda ejercitarse de 3 a 5 veces por semana (27), con la opción de incrementar la frecuencia de entrenamiento a una sesión diaria. Algunos estudios sostienen que el beneficio que puede proporcionar el entrenamiento está relacionado al gasto energético semanal, el cual se fija entre 1500 y 2200 Kcal/semana (16). En todo caso el tiempo dedicado al entrenamiento no debe ser inferior a 3 horas semanales. Aunque la tendencia actual es dedicar alrededor de 5 a 6 horas semanales en 5 a 6 sesiones por semana. (3)
3. Duración. Es el tiempo que se dedica en cada sesión de entrenamiento a la actividad continua. Se recomienda comenzar la sesión con 15 a 20 minutos y progresivamente ir aumentando el tiempo hasta alrededor de 60 minutos. En personas de 75 años o más y con limitaciones ortopédicas, es preferible limitar el tiempo a 10-20 minutos y realizar de 2 a 3 sesiones diarias; incluso, se puede sacrificar intensidad, más relacionada con molestias y lesiones, a cambio del aumento de la duración (3)
4. Tipo de actividad. No hay una actividad o deporte específico asociado de forma selectiva a un mejoramiento de la aptitud cardiorrespiratoria, Pueden ser de la más diversa índole, aunque los más practicados son la marcha, el trote, el ciclismo, la natación y la danza aeróbica. No se excluye casi ninguna actividad, con tal reúnan las características siguientes (15,24):
a. Debe involucrar la participación de grandes masas musculares.
b. Que sea habitual o que el paciente tenga experiencia previa en su ejecución.
c. Sencilla. Las ejecuciones complejas aumentan el riesgo de lesiones.
d. Agradable. La actividad debe ser placentera y satisfactoria.
e. Cíclica. Es deseable que el patrón de movimiento sea repetitivo.
f. De bajo impacto.
g. Aunque no es indispensable, se sugiere que sea de carácter continuo.
5. Progresividad. Para que el ejercicio tenga un efecto sostenido hay que hacer los ajustes correspondientes cada 3 a 6 semanas. Un indicador confiable es cuando la frecuencia cardiaca (FC) disminuye, manteniendo un mismo nivel de intensidad y unas condiciones similares de ejecución. En esos casos hay que aumentar la intensidad para que el nivel de estimulación sea el adecuado y pueda seguir beneficiándose del entrenamiento. Otro indicador muy significativo para advertir que se está alcanzando un nivel tope en la condición, es cuando se puede entrenar durante 6 días a la semana, con sesiones de 45 a 60 minutos, manteniendo niveles estables de frecuencia cardiaca (FC) ajustados a las características individuales, sin manifestar signos de fatiga importante, ni molestias musculares (3, 24).
6. Mantenimiento. Los efectos del entrenamiento son transitorios y reversibles.
El cuerpo se adapta a los niveles habituales de estimulación física. Cuando se suspende el ejercicio, sus efectos cesan al poco tiempo y si la interrupción es prolongada se regresa a las condiciones previas, o incluso a niveles inferiores. Es mucho mayor el requerimiento para mantener altos niveles de ejecución, que para mejorar la aptitud en una persona sedentaria (3).