Osteomielitis tuberculosa de la boveda craneal. A proposito de un caso clinico
Autor: Dr. Isael Olazábal Armas | Publicado:  13/06/2012 | Enfermedades Infecciosas , Medicina Interna , Neurologia , Neurocirugia , Articulos , Imagenes de Neurocirugia , Imagenes de Enfermedades Infecciosas , Imagenes de Neurologia , Imagenes de Medicina Interna , Imagenes , Casos Clinicos de Neurocirugia , Casos Clinicos de Enfermedades Infecciosas , Casos Clinicos de Neurologia , Casos Clinicos de Medicina Interna , Casos Clinicos | |
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Discusión.

Desde que Reid publicó en 1842 el primer caso de osteomielitis tuberculosa se han publicado casos aislados con compromiso del cráneo. La tuberculosis de la bóveda craneal representa 0,2 a 1,3% de todos los casos comunicados de tuberculosis esquelética, rareza explicada por el deficiente suministro linfático craneal. Cuando se presenta es más común en personas jóvenes y su localización más frecuente es en el hueso frontal u occipital (11).

No obstante, los informes de tuberculosis craneal están aumentando en países en desarrollo, a causa de malnutrición, deficientes condiciones socioeconómicas o la infección por VIH, como ocurrió en nuestro caso.

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Cuando una persona inhala esas partículas lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir la misma, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados, donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos.

Existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se pueden producir focos de multiplicación de 2 a 10 semanas después de la primo infección. En condiciones normales el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación, de lo contrario estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación (12-14).

Parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar por vía linfática a los ganglios regionales, y desde aquí por vía hematógena se alojan en porciones del hueso esponjoso y el diploe craneal. La infección oblitera capilares y reemplaza trabéculas óseas por tejido de granulación. Por la resistencia de la duramadre a la penetración por el bacilo tuberculosis se explica la mayor incidencia de lesiones extradurales, vista en nuestro paciente.

La osteomielitis del cráneo es poco común desde el inicio de la era antibiótica, sin embargo, es importante su diagnostico y el tratamiento temprano ya que en su curso hay propensión a la formación de abscesos epidurales, intracerebrales o trombosis de los senos venosos. Dentro de la evolución de enfermedad la presentación puede ser aguda, con una progresión fulminante que comprometa la vida, o evolucionar de forma crónica. La osteomielitis crónica del cráneo siempre se presenta sin signos de toxicidad. El cuero cabelludo puede ser doloroso o hinchado con un drenaje crónico a los tractos sinusales, como se pudo ver en este caso, o sólo haber una hinchazón dolorosa localizada en el cuero cabelludo (15).

El tratamiento debe ir encaminado a desbridar quirúrgicamente el cráneo infectado, extirpando el hueso invadido con pinzas de osteotomía hasta que un ruido seco (normal) reemplace al sonido opaco que se origina habitualmente al resecar hueso enfermo. Después de la intervención, se instituye un tratamiento antimicrobiano durante al menos 6-12 semanas, endovenoso las primeras dos semanas y después oral el tiempo restante. Comúnmente se inicia con la vancomicina y una cefalosporina de tercera generación. En caso de resistencia anti microbiana, se debe pensar en la posibilidad de que el germen responsable de la infección sea diferente a los habituales (16,17).

Las características imagenológicas son sumamente inespecíficas y muestran destrucción ósea focal, pudiendo confundir con otras patologías como el granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, metástasis, mieloma múltiple o hemangiomas. La tomografía axial computarizada es útil para evaluar la extensión a tejidos blandos (cuero cabelludo) y el compromiso intracraneal (18). Para el diagnóstico positivo se requiere del examen anatomopatológico de tejido óseo y el crecimiento del bacilo de Köch en los cultivos de secreciones.

Consideraciones finales. La osteomielitis tuberculosa de la bóveda craneal aunque es poco frecuente puede verse, sobre todo en países con una alta prevalencia de la enfermedad. Su diagnostico y tratamiento oportuno puede evitar complicaciones ineludibles para el paciente.

Referencias Bibliográficas.

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