Caso clinico. Sindrome de reabsorcion post-reseccion transuretral –SRTU- tras una reseccion de tumor vesical
Autor: Dra. Patricia Vidal Mitjans | Publicado:  21/06/2012 | Oncologia , Urologia , Articulos , Casos Clinicos de Urologia , Casos Clinicos de Oncologia , Casos Clinicos | |
Caso clinico. Sindrome reabsorcion post-reseccion transuretral SRTU tras reseccion tumor vesical .1

Caso clínico. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) tras una resección de tumor vesical.

Patricia Vidal Mitjans (1), Alejandro Perez Ramos (2), Raquel Arroyo Perez (2), Susana Pacreu Terradas (2)

1. Médico Adjunto Hospital Quirón. Barcelona.
2. Médico Adjunto Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona

Resumen

Presentamos el caso de un paciente de 81 años diagnosticado de neoplasia vesical y programado para resección transuretral (RTU) de vejiga. Se realizó un bloqueo subaracnoideo para anestesia y como complicación presentó una perforación vesical y un síndrome de resección transuretral (SRTU) con hiponatremia severa y hiperamoniemia, que cursó con clínica neurológica y cardiovascular. Presentó una buena evolución clínica siendo dado de alta del hospital una semana después de la cirugía. Describimos el manejo postoperatorio del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) en un paciente con múltiples antecedentes médicos de interés.

Palabras clave: Resección transuretral. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral. Hiponatremia. Hiperamoniemia.

Summary

We report the case of a 81-year-old man diagnosticated of bladder cancer who was scheduled for surgery de transurethral resection of the bladder. A subarachnoid block was performed for anesthesia and he presented the complications of bladder perforation and a transurethral resection syndrome (TURP) with severe hyponatremia and hyperammonemia. It caused symptoms of encephalopathy and cardiovascular alterations. He presented a good evolution and he was out of the hospital one week later of the surgery.
We describe the postoperative manegement of TURP in a patient with many medical antecedents.

Key words: Transurethral resection. Transurethral resection syndrome. Hyponatremia. Hyperammonemia.

Introducción

La incidencia de tumores vesicales está aumentando en los países occidentales. La resección transuretral (RTU) es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con neoplasia vesical en estadio T2 (con infiltración de la capa muscular superficial). Entre las complicaciones que pueden aparecer destacan la perforación vesical, la hemorragia y el síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) producido por la absorción de la solución de irrigación utilizada durante el procedimiento. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) puede causar cambios hemodinámicos, neurológicos y bioquímicos importantes y tener diferentes grados de severidad pudiendo llegar a comprometer la vida del paciente. El caso clínico presenta dos aspectos interesantes, el manejo postoperatorio de un síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) florido y la necesidad de iniciar un tratamiento que a pesar de estar indicado en toda la literatura urológica (incluso española) no está disponible en nuestro país.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 81 años, diagnosticado de neoplasia vesical por clínica de hematuria y anemia.

Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia, insuficiencia renal crónica (con creatininas habituales 1.4 mg/dl) y cardiopatía isquémica crónica con revascularización coronaria y angioplastia más colocación de stent en dos ocasiones; en tratamiento con nitroglicerina, betabloqueante y antiagregante. El electrocardiograma (ECG) preoperatorio mostraba un ritmo sinusal a 71 latidos por minuto con ondas Q en cara inferior. En la radiografía de tórax presentaba cardiomegalia sin otras alteraciones parenquimatosas. En la analítica preoperatoria destacaba una hemoglobina (Hb) de 10 g/dl, el resto era normal. Se valoró el riesgo anestésico (ASA IV), se informó sobre la técnica anestésica y se obtuvo su consentimiento.

Una vez en quirófano se monitorizó ECG continuo, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. La intervención se realizó bajo anestesia locorregional con bupivacaína 0.5% hiperbara sin incidencias. Intraoperatoriamente se transfundió un concentrado de hematíes por tratarse de un paciente con Hb de 10 g/dl, antecedentes de cardiopatía isquémica y neoplasia vesical anemizante. La intervención duró una hora y media y se utilizaron 45 litros de glicina para la resección transuretral (RTU). A los 60 minutos de cirugía los cirujanos informaron de pequeña perforación vesical que coincidió con una queja del paciente, que se controló con 100 mcg de fentanest endovenoso. El paciente se mantuvo estable hemodinámicamente durante toda la cirugía sin deterioro cognitivo excepto al final de la intervención en que el paciente se mostraba más obnubilado y con tendencia a la bradicardia, y a la exploración abdominal destacaba abdomen muy distendido. Con la sospecha de perforación vesical y absorción de glicina secundaria se trasladó a reanimación para control analítico y tratamiento.

En la analítica postoperatoria inmediata destacaba un sodio de 121.9 mmol/l y un amonio de 256 micromol/l con osmolaridad normal. Los urólogos realizaron una ecografía perivesical para valorar necesidad de punción abdominal que desestimaron al no observar nada. Se inició tratamiento con suero fisiológico y siguiendo la bibliografía de tratar la hiperamoniemia con L-arginina se solicitó a farmacia que informó de no disponer de este fármaco en nuestro centro ni en el resto de España.

Dado el empeoramiento general del paciente con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, bradicardia extrema hasta 30 latidos por minuto y ritmo nodal) y deterioro neurológico con encefalopatía, se repitió control analítico destacando una hiponatremia severa (110 mmol/l) y un amonio de 2100 micromol/l, y se procedió a intubación orotraqueal más ventilación mecánica. Asimismo se colocó catéter de Swan-Ganz que mostró un patrón de shock cardiogénico por lo que se iniciaron medidas de soporte inotrópico y se colocó un marcapasos externo. Pensando en un posible edema cerebral producido por la cifra de amonio tan elevada se realizó un TAC cerebral que se informó como normal. Se inició tratamiento con suero hipertónico y ante la imposibilidad para obtener la L-arginina se trasladó a UCI para realizar hemodiálisis que no llegó a efectuarse ya que se decidió bajo control ecográfico drenar el líquido abdominal, obteniendo unos dos litros de líquido compatible con glicina causante de la absorción al finalizar la intervención quirúrgica. A las 24 horas presentaba mejoría de los parámetros hemodinámicos y bioquímicos con sodio 124 mmol/l y amonio 58 micromol/l. Se extubó al paciente a los dos días y fue dado de alta de la UCI al quinto día de la intervención presentando buena evolución clínica.

Discusión

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) representa hoy en día un problema frecuente entre los hombres. La primera opción terapéutica es el tratamiento médico, aunque la cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo de la enfermedad. El abordaje endoscópico mediante resección uretral es la opción más frecuentemente utilizada, representando actualmente entre el 75-90% de los procedimientos quirúrgicos realizados.

El cáncer de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más común entre los hombres después del cáncer de próstata, pulmón y colon (representa un 6.2% de todos los casos de cáncer) y es el segundo en frecuencia del sistema urinario. Es cinco veces más frecuente en varones que en mujeres y la incidencia es mayor entre los 60-70 años. El tratamiento busca, en primer lugar, la posibilidad de curación, y si ello no fuera posible, paliar los síntomas para mantener una forma de vida lo más parecida posible a la que se tenía antes de diagnosticar la enfermedad. El tratamiento más adecuado dependerá del estadio y del tipo de tumor. Así, la resección transuretral (RTU) es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con neoplasia vesical en estadio T2.

Aunque la bibliografía urológica y anestésica hace referencia a las complicaciones de la resección transuretral (RTU) de próstata y que la incidencia del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) en la resección de tumores vesicales es mínima debido a que se requiere menos tiempo y casi no se lesionan vasos venosos, es importante tener en mente este tipo de complicación y conocer su manejo y tratamiento.

En un estudio realizado por Mebust et al (1) en resección transuretral (RTU) de próstata se habla de un claro descenso de mortalidad global de esta técnica quirúrgica a un 0.2% mientras que persiste la elevada tasa de morbilidad postoperatoria en un 18% (2). Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes asociadas a la resección transuretral (RTU) son en primer lugar el sangrado que requiere transfusión y en segundo lugar el síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) con un 2% de aparición según el mismo estudio. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) se desarrolla habitualmente durante la intervención o en el post-operatorio.

Se han utilizado distintos tipos de soluciones de irrigación no hemolíticas para la resección transuretral (RTU), como son: glicina al 1.2%, glicina al 1.5%, sorbitol 3.5%, manitol 5%, cytol, glucosa 2.5% y urea 1% (5). Todas ellas con enormes ventajas sobre el agua, que se utilizaba antes. A pesar de la gran variedad de soluciones la que se ha popularizado más es la glicina al 1.5%, que da excelentes resultados. La glicina reúne las mejores condiciones al ser un aminoácido sintetizado por el cuerpo humano, y hace que la solución sea isoeléctrica, con lo que consigue no difundir la corriente eléctrica monopolar del resector y es mínimamente hipotónica evitando así la hemólisis cuando la solución pase al torrente sanguíneo (3-5).



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924