Figura 2. Resultado tras la intervención en la lesión supratentorial intraaxial mesencefálica derecha.

Tras cinco meses de rehabilitación cognitiva presenta atención deficitaria destacando tiempos de reacción elevados y lentitud en el procesamiento de la información. Permanecen afectadas todas las funciones visoperceptivas y la organización espacial. La memoria visual está afectada aunque ha aprendido a compensar con la memoria verbal. Permanecen los déficits frontales, presentando dificultades en la categorización, en el razonamiento no-verbal y en la toma de decisiones, especialmente en situaciones novedosas. Como síntomas emocionales se resaltan la baja tolerancia a la frustración y falta de iniciativa (apatía).

Discusión:

Los estudios clínicos y experimentales sobre el daño cerebral focal demuestran que las lesiones que se localizan en el córtex prefrontal humano afectan a la conducta social, distorsionan los afectos, merman la capacidad de iniciativa y la conducta espontánea si implican a la zona orbital (5). La conducta mostrada por el paciente muestra una gran dificultad en la realización de tareas que requieren la elaboración de una estrategia. Más concretamente, la capacidad para controlar e inhibir los impulsos atribuida al circuito frontal orbitolateral (4), se muestra afectada y provoca una realización deficitaria de tareas de control ejecutivo. En cuanto a la apatía mostrada por el paciente, puede atribuirse al daño sufrido en el circuito cingular anterior dada la afectación frontal izquierda. En este caso se observa la escasez de iniciativas, falta de atención y dejadez en tareas cotidianas.

La lesión en el circuito frontal dorso lateral produce síndrome disejecutivo (6), caracterizado por alteraciones en la capacidad de mantener la flexibilidad mental y el cambio de criterios, en la planificación y generación de estrategias, en la organización de acciones, en la utilización de la experiencia y en la producción de una actividad espontánea. Siguiendo los resultados de la evaluación neuropsicológica este circuito frontal dorso lateral está afectado por la lesión frontal izquierda en el paciente, aunque no es el único.

Las lesiones localizadas en la corteza prefrontal ventromedial produce un conjunto de síntomas que incluyen: dificultades en la planificación de actividades cotidianas y en la toma de decisiones, alteraciones anímicas, disminución apreciable de la competencia social y deterioro de la conducta sexual (7). El área ventromedial posee densas conexiones recíprocas con la amígdala (8). Se encarga de la modulación emocional de la actividad cognitiva, desempeñando un papel de intermediaria entre las estructuras responsables de la cognición y las que controlan las emociones (9). En este caso la toma de decisiones también está claramente afectada.

El córtex prefrontal se puede subdividir en función de las conexiones que reciben en (10):

(1) Córtex dorsolateral, Mesulam (11) propone como una de sus funciones principales, propiciar la interacción inicial entre la información sensorial que recibe del córtex posterior y la información procedente del sistema límbico y el córtex paralímbico, explicando así las relaciones existentes entre las sensaciones y el humor.

(2) Córtex orbital: Se trata del sustrato neural del control inhibitorio, el cual no se reduce únicamente al contexto social, sino al emocional.

(3) Córtex paralímbico (cingular anterior): Media la iniciación de las acciones, en la intencionalidad de las respuestas y en la focalización de la atención (12).

(4) Circuitos frontosubcorticales: Jódar-Vicente (4) identifica cinco circuitos que median los aspectos cognitivos, motores y emocionales de la conducta humana como son: el circuito motor, el circuito oculomotor, el circuito frontal dorso lateral, el circuito frontal orbitolateral (modula los aspectos de ajuste personal y social, así como la inhibición de la interferencia de estímulos externos e internos), el circuito cingular anterior (implicado en la motivación y el mantenimiento de la atención).

En las figuras 3 y 4 se presentan las imágenes de una resonancia magnética nuclear (RM) de control de abril de 2012. Ha aparecido un síndrome parkinsoniano que afecta al hemicuerpo izquierdo por probable afectación del cuerpo lenticulado lateral y que está siendo tratado con carbidopa. Salvo esta afectación localizada, es difícil decidir qué circuitos frontales están implicados en la sintomatología del paciente pese a lo localizado del cavernoma. Probablemente la causa de ello sean las lesiones secundarias implicadas (reabsorción del sangrado, lesiones colaterales neuroquirúrgicas, etc.). Aunque las áreas verbales parecen las menos afectadas pese a que localizamos la lesión en el lóbulo frontal izquierdo, a lo que añadimos la localización derecha del cavernoma intervenido, no resulta fácil delimitar las áreas o circuitería neural afectada. Quizás, el papel de la memoria de trabajo y nuevas pruebas de neuroimágenes funcionales puedan desvelarnos estas cuestiones.

Figura 3. Resultado de intervención en lesión supratentorial intraaxial mesencefálica derecha al año de la intervención neuroquirúrgica.