Se describen tres fases del proceso alérgico ocular:
• Sensibilización: El proceso alérgico ocular comienza cuando el alérgeno atraviesa el film lagrimal, el epitelio conjuntival y llega a la sustancia propia de la conjuntiva donde toma contacto con las células presentadoras de antígenos, quienes los procesan para ser reconocidos por los mastocitos. De esta manera, el alérgeno estimula la producción de IgE y produce la sensibilización del mastocito.
• Fase aguda: En un posterior contacto, el alérgeno se une a la IgE sobre la superficie del mastocito produciendo cambios en la permeabilidad de membrana del mismo, que producirán su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa. La histamina es la principal responsable de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular. La estimulación de los mastocitos se produce cuando el antígeno se une a las moléculas IgE que se encuentran en la superficie de estos, para desencadenar la degranulación. Esta estimulación también se puede desencadenar por el frote ocular. (7, 11)
• Fase tardía: La fase tardía de la respuesta alérgica involucra el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente eosinófilos, quienes potencian los signos y síntomas de la enfermedad y cronifican el proceso. Los eosinófilos producen proteína básica principal que podría contribuir a la queratopatía en la alergia. (4)
Los diferentes tipos de alergia ocular pueden clasificarse en:
• Conjuntivitis alérgica perenne.
• Conjuntivitis alérgica estacional.
• Queratoconjuntivitis vernal.
• Queratoconjuntivitis atópica.
• Conjuntivitis papilar gigante.
La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) es la alergia más común y se asocia con sensibilización y exposición a alérgenos ambientales (polen). La conjuntivitis alérgica perenne (CAP) usualmente involucra sensibilización a ácaros o a múltiples antígenos. Ambas inician en la infancia o la vida adulta temprana; los pacientes se presentan con prurito ocular, hiperemia conjuntival, lagrimeo, edema conjuntival, secreciones leves serosas o seromucosas, hipertrofia papilar o folicular de la conjuntiva.
La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad alérgica ocular severa que ocurre predominantemente en niños. Se caracteriza por sintomatología ocular intensa: prurito, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival y secreción mucosa, típicamente acompañada por papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, o, en la forma límbica, por infiltrados límbicos o nódulos, o ambos signos en la forma mixta. La forma corneal es común, caracterizada por queratitis o úlceras cornéales estériles, el resultado de proteínas epitelio-tóxicas y enzimas liberadas por eosinófilos activados. La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad mediada por IgE y células Th2, linfocitos cuya acción es la inhibición de macrófagos. (34)
La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es típica de pacientes adultos o en niños con dermatitis atópica. Puede asociarse con rinitis, rinoconjuntivitis estacional y asma. Frecuentemente la córnea presenta epiteliopatía superficial difusa o úlceras que cicatrizan, reacción inmune contra una proteína o residuo depositado si usa lente de contacto astigmatismo, los cuales pueden comprometer la función visual.
La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una inflamación no mediada por IgE inducida frecuentemente por el uso de lentes de contacto aunque no siempre. La conjuntiva tarsal superior es sometida a micro-traumas constantes por “cuerpo extraño”; esto ocasiona “blefaroespasmo”.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y las variaciones estacionales; también se realizan estudios de laboratorio. Debemos tener en cuenta la sintomatología que reporta el paciente, presenta fundamentalmente prurito ocular (se frotan o rascan los ojos), hiperemia con el sol y el viento, lagrimeo, fotofobia. Debemos profundizar en el interrogatorio acerca de antecedentes de rinitis alérgica, asma, episodios anteriores de neumonía u otras manifestaciones de alergia de vías respiratorias altas.
Al examen ocular debemos buscar características muy típicas como un aumento del pigmento en las zonas de los párpados y conjuntiva bulbar hacia la carúncula y área periquerática (melanosis). Generalmente son niños que presentan un porcentaje de hiperemia en la conjuntiva bulbar en zonas de exposición, y en casos muy severos el paciente presenta nódulos en la conjuntiva bulbar semejantes a pterigion con los que se debe establecer un diagnóstico diferencial. La conjuntiva tarsal superior o inferior o ambas pueden presentar papilas. El examen de córnea al biomicroscopio debe ser cuidadoso, buscando algún signo de queratocono o en el área del limbo nódulos de Trantas, comunes en la conjuntivitis vernal. En casos severos encontramos opacidades perilímbicas semejantes al arco senil.
Por lo que se hace necesario ver los factores asociados a la presencia de este problema, además de esto prevenir en el futuro las complicaciones que, la conjuntivitis alérgica no tratada puede ocasionar. Como es la inasistencia escolar, el bajo rendimiento escolar asociado, y otras patologías a largo tiempo como el queratocono, el simblefaron o la blefaritis crónica, y su frecuente asociación con otras infecciones oculares. La queratometría posteriormente, nos servirá para hacer un seguimiento de las curvaturas cornéales en los diferentes controles, detectando cambios en las curvaturas o en la imagen de las miras que nos sugieran el desarrollo de queratocono. Aunque en la literatura se ha descrito que el edema de saco conjuntival es el signo más frecuente de la alergia ocular (89% de presentación), a este signo poco buscado en la práctica, le damos gran valor diagnostico. (7,8)
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
Fuente: (7, 8, 9, 10)
Síntomas más frecuentes de conjuntivitis alérgica
1. Prurito,
2. lagrimeo.
Signo más frecuentes de conjuntivitis alérgica
1. Hiperemia,
2. edema de fondo de saco.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizo un estudio analítico, prospectivo y de corte transversal en escolares del cono Sur de Lima de los distritos de Villa el Salvador, Pucusana y Pachacamac. El número de habitantes de estos distritos es de aproximadamente 760,000 habitantes, de los cuales 30% son escolares con edades comprendidas entre los 3 y los 18 años, de estos en el nivel primario entre 6 y 11 años existe un aproximado de 130,000 escolares. (34) Para el estudio se tomaron las escuelas atendidas en el convenio entre ONG Tierra de Niños y el Ministerio de Educación para estos distritos, se consideraron 8 escuelas escogidas sin concentración ni dispersión que atienden aproximadamente 8,000 alumnos entre primaria y secundaria.
Se hizo el cálculo de una muestra significativa para población escolar 130,000, que es la población escolar primaria de los tres distritos, Villa el Salvador, Pucusana y Pachacamac, como la frecuencia de alergias se ha presentado entre 15% y 30% 1,2,3, en diferentes estudios en diferentes países. La muestra se calculó tomando una proporción de 30% de alergias oculares reportadas a nivel mundial en diferentes estudios para una Z =1,96, (a=0.05), y error máximo admitido d=0.01 dio como resultado un tamaño de muestral de 1,108 escolares. Para prevenir posibles pérdidas durante el estudio, en esta etapa calculamos atender 2,000 escolares de primaria entre 6 y 11 años de edad, aptos para responder adecuadamente a una encuesta sencilla y un examen externo ocular simple, estos fueron enrolados durante el año 2008.
La metodología se basó en la pesquisa de conjuntivitis alérgica por residentes de oftalmología y residentes de pediatría, utilizando una encuesta sintomatológica y examen individualizado a los escolares enrolados al estudio, el estudio fue realizado in situ en las escuelas, los diagnósticos obtenidos por ambos grupos de residentes fueron supervisados por un médico oftalmólogo a cargo del estudio, luego de lo cual se compararon.
Decidimos elaborar una batería de dos preguntas y la observación de dos signos, seleccionadas en función de su alta frecuencia de presentación en las alergias oculares, ya utilizadas en estudios anteriores y descritas en la bibliografía como las más patognomónicas (7, 8, 9, 10)
Por su simplicidad de manejo y podían ser aplicadas con objetividad en cualquiera de las edades sometidas a estudio, entre 6 y 11 años. Con ellas se debe poder evaluar la presencia de alergia ocular; dada la facilidad y lo sencillo de su manejo en los niños. Consideramos que los datos obtenidos nos ayudan a emitir un diagnóstico de presunción objetiva de conjuntivitis alérgica.