La mayor parte de las mutaciones involucran una duplicación en tándem del dominio yuxtamembrana. Los cambios en el receptor por si solos no son capaces de convertir una célula en tumoral, sino que colaboran en el “almacenamiento” de defectos oncológicos. De hecho, la mutación anteriormente descrita aparece en pacientes con mutaciones en la nucleofosmina y DNA metil transferasa 3A, y el 50% de pacientes con translocaciones t(15,17). Aun cuando la longitud del tándem repetido puede variar, FLT3 mantiene su orientación, pero se piensa que el cambio conformacional en el dominio yuxtamembrana provoca una dimerización y activación del receptor. Esta mutación aparece en el 25% de los pacientes. Se describen un 7% con cambios en el Asp 835.

Las mutaciones de FLT3 influyen ligeramente de forma negativa en el logro de remisiones completas en adultos; sin embargo, existe una correlación inversa entre la edad y la influencia nefasta de los mutantes a la hora de analizar el éxito terapéutico.

Las mutaciones de FLT3 activan de forma permanente el receptor, provocando que se pierda la capacidad de auto inhibición. Entre las tantas vías que se activan, de especial interés es la de STAT5, que activa la transcripción de genes blanco ciclina D1, c-myc, y el gen antiapoptótico p21, así como enzimas serina quinasas de la familia Pim (Pim 1 y Pim2).

Otro efecto fisiológico importante de la activación constitutiva de FLT3, igualmente, mediado por STAT5 es la sobreproducción de Especies Reactivas del Oxigeno (ERO), las que pueden dañar el ADN. La fosforilación de STAT5 favorece la actividad del complejo RAC1-GTP, lo que favorece la aparición de ERO a partir de la NADPH oxidasas. FLT3 activa Akt y este provoca una fosforilación en la treonina 32 de la proteína FOXO3a (perteneciente a la familia de proteínas Forkhead), translocándose está desde el núcleo al citoplasma, evitando que FOXO3a pueda desempeñar funciones apoptóticas. FLT3 activa la proteína quinasa regulada por señal extracelular (ERK), la que a su vez fosforila el residuo Ser21 del complejo C/EBP_ (factor de transcripción mieloide), lo que evita la diferenciación celular.

La proteína PLZF (pro-myelocytic leukemia zinc finger) es un represor transcripcional y un potente represor del crecimiento que bloquea la proliferación celular y la diferenciación mieloide, mediante el silenciamiento de genes como la ciclina A2. Se ha demostrado que los mutantes patológicos de FLT3 disocian la proteína PLZF, así como los receptores de la hormona tiroidea y del ácido retinoico (SMRT), provocando crecimientos aberrantes de la línea mieloide. Por otra parte, los receptores aberrantes de FLT3 son capaces de romper las interacciones efectivas entre SMRT y factores de transcripción (represores) como RunX1/AML1 (inductores de “vejez celular”), con una expresión concomitante y aberrante de p21WAF1/CIP1.

Se han desarrollado una serie de drogas que mimetizan las purinas en el sitio activo del FLT3, entre ellas SU11248 (sunitinib), MLN518 (tandutinib), CEP-701 (lestaurtinib) and PKC412 (midostaurin), las que están en fase clínica, aunque todo parece indicar que la respuesta es incompleta y de corta duración. AC220 parece tener mejores resultados.

CEBPA

El gen CEBPA (19q13.1) codifica para una proteína que se une a la secuencia CCAAT de promotores de algunos genes con funciones específicas en los granulocitos, un factor de diferenciación de granulocitos importante en la regulación de los precursores mieloides.

Las mutaciones en CEBPA (C/EBP_) aparecen en el 5-10% de todas las nuevas LMA, más frecuentemente en aquellas con cariotipo normal. El pronóstico generalmente se considera bueno, y es más común en M1 o M2.

La proteína C/EBP_ (de 42kD) aumenta su actividad por fosforilación mediada por RAS, de la Ser248 del dominio transactivador de la proteína. La proteína, hacia el C-Terminal, consta de motivos altamente homólogos de unión al ADN y para dimerización (zipper de Leucina); mientras que hacia el N-Terminal aparecen motivos menos conservados de transactivación;.pueden ser de varios tipos las mutaciones en C/EBP.

Mutaciones “sin sentido” hacia el N-Terminal producen fundamentalmente una proteína truncada de 20kDa, y una proteína de 30kDa por el uso de un codón alternativo de inicio en el aminoácido 120, utilizando el mismo marco de lectura (p30C/EBPα, dominante).

Aun cuando exista un alelo salvaje, las proteínas aberrantes son capaces de “enmascarar” los efectos de las “normales”. Hacia el C Terminal se describen fundamentalmente deleciones, inserciones o duplicaciones.
En pacientes con t(8;21)(q22;q22), la proteína quimérica AML1-ETO resultante reprime la transcripción de CEBPA a niveles insuficientes para la diferenciación normal de los granulocitos, evitando su unión al ADN y autorregulación. De igual manera, la proteína PML/RARα se une al CEBPA y el complejo resultante es incapaz de unirse al ADN.

La proteína CEBP_ interactúa con E2F, p21 y Cdk2Cdk4. La inhibición de la actividad de E2F por CEBP_ permite una expresión de c-Myc, siendo este paso crucial en la diferenciación granulocítica.

MLL

Las mutaciones en el gen MLL (Mixed-Lineage-Leukemia) (localizado en el locus 11q23) también aparecen en los pacientes LMA. Las mutaciones más frecuentes son t(6;11) (q27;23) (MLL-AF6), t(9;11) (p23;q23) (MLL-AF9), t(10;11) (p12;q23) (MLL-AF10) y t(11;19) (q23;13.1) (MLLELL).

El gen MLL contiene 36 exones, y codifica para una proteína de 3969 aminoácidos (y un peso molecular de 430 kDa), que funge como regulador positivo en el desarrollo embrionario temprano y la hematopoyesis. Este gen, tiene un punto de ruptura sobre la región de 8.3 kB (entre los exones 5-11), todas las proteínas quiméricas MLL mantienen la región amino terminal, la cual se une al ADN, mientras que el segmento restante pierde las funciones reguladoras sobre la actividad de la proteína, expresándose aberrantemente una serie de genes como los HOX, EPHA7, MEIS y PBX, los que influyen sobre la mayor tasa de aparición de células con potencial tumoral.

El pronóstico de la leucemia mieloide aguda (LMA) MLL-AF6 es extremadamente malo, con una tasa de supervivencia (TS) a los 5 años generalmente menor al 20% en todos los grupos de edades. Los asiáticos parecen tener peor pronóstico.

Para el caso de MLL-AF9 el pronóstico es intermedio o bueno, con la tasa de supervivencia (TS) sobre el 50%, aunque los resultados son variables entre los distintos grupos poblacionales.

Los japoneses tienen muy mal pronóstico para la MLL-ELL sobre el 10% de supervivencia al año, aunque a nivel mundial oscila sobre el 60%, con mejor pronóstico para los niños.

KIT

Las mutaciones en KIT aparecen entre el 30-40% de los pacientes con inv(16)(p13.q22) lo que se interpreta como un pronóstico peor. Las mutaciones KIT (particularmente en D816) donde se observen t(8;21)(q22;q22) aparecen entre el 20-30%, e igualmente el pronóstico es sombrío.

El receptor tirosina-quinasa codificado por el gen KIT, parece tener un mecanismo fisiopatológico similar al FLT3. Por tanto, determinadas mutaciones en KIT le confieren a los mieloblastos actividad proliferativa y |o antiapoptótica. Resulta intrigante la asociación de las mutaciones en KIT con inv16, t(8;21), y trisomía 4. Las mutaciones puntuales en KIT aparecen en el 5% de los nuevos casos LMA. La mutación más importante en KIT es D816Y/H, seguido de delecionesinserciones que afecten al exón 8. La trisomía 4 confiere mal pronóstico.

El gen AML1 (RUNX1) aparece involucrado en un número importante de translocaciones, especialmente en t(8;21), en el 12/15% de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA). Así mismo, el gen de fusión CBFß /MYH11 producido por la yuxtaposición de las bandas 16q22 16p13 como resultado de inv16 o menos frecuentemente t(16;16)(p13;q22) esta proteína quimérica es capaz de bloquear la diferenciación de los mieloblastos solo en presencia de KIT.

p53

La mayoría de las neoplasias sólidas requieren para su desarrollo tumoral de la inactivación del gen p53. Sin embargo la literatura describe mutaciones inactivantes homocigóticas aproximadamente en el 6% de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA). El gen de p53 se localiza en el 17p13.1, y en las leucemias mieloides agudas (LMA) se plantea la existencia de una “zona común” de alteraciones que se circunscribe entre las 6828482–8075871pb (aproximadamente 1.25 Megabases), donde además de p53 aparecen otros genes como CRK y HIC1.

La mutación más frecuente en p53 en el caso de las leucemias mieloides agudas (LMA) fueron las mutaciones “sin sentido” (missense, especialmente entre los residuos aminoacídicos 102 al 292), apareciendo un alto número de mutantes homocigóticos. Se piensa que en el primer paso en la pérdida de las funciones de p53, un alelo es inactivado por mutación, y el otro se pierde fundamentalmente por deleción (la presencia de dobles mutantes heterocigóticos es poco frecuente); los mutantes homocigóticos requerirían un tercer paso: la reduplicación del alelo mutante como un mecanismo de compensación cromosomita. Dada la importancia que tiene p53 en el control de la reparación al ADN, así como en el ciclo celular, no es de asombrarse que pacientes con ambas copias de p53 defectuosas, presenten además aberraciones en los cromosomas 5 y 7, y características histomorfológicas agresivas.