Aspectos generales
Entre los gérmenes más frecuentes en la MBA destacan:
1) Neisseria meningitidis (50% de los casos).
2) Streptococcus pneumoniae.
3)Haemophilus influenzae.
La infección por Listeria es importante en pacientes inmunodeprimidos y ancianos.
Los factores predisponentes que frecuentemente determinan el agente etiológico implicado son:
- Diabetes
- Alcoholismo
- Enfermedad crónica
- Neoplasia
- Trasplante de órganos
- Procedimientos neuroquirúrgicos
- traumatismo craneoencefálico
- Esplenectomía
- Infección por VIH
- Esteroides en dosis altas
- Diálisis
Diagnóstico
Más de la mitad de los pacientes presentan un cuadro progresivo durante 1-7 días antes del diagnóstico, siendo en el 25% de los casos un cuadro agudo de menos de 24 horas de evolución.
Se puede presentar con varias manifestaciones que acompañan al síndrome meníngeo como son:
- Afectación de pares craneales (III, IV, VI y VII)
- Signos neurológicos Focales
- Convulsiones (30%).
- Hipertensión intracraneal (deterioro del nivel de conciencia, hipertensión arterial, bradicardia y paresia del III o VI par craneal) o incluso, en los estadíos más avanzados, un cuadro completo de herniación, de las cuales las mas frecuentes son la hernia transtentorial y la hernia de las amígdalas cerebelosas.
La hernia transtentorial se produce por el desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (núcleos basales) comprimiendo el mesencéfalo; lo que determina trastorno progresivo del estado de consciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresión del III par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis por compresión a la vía piramidal del lado opuesto, (fenómeno de Kernohan) trastornos visuales, ataxia y ceguera transitoria por compresión de la cintilla óptica o por compresión de la arteria cerebral posterior. Alteración del reflejo vestíbulo ocular. Alteración de las funciones vitales y autonómicas.
En la Hernia de las amígdalas cerebelosas se produce desplazamiento de las amígdalas cerebelosas, a través del agujero magno, comprimiendo al bulbo y la protuberancia, fundamentalmente, dando lugar a la aparición de bradicardia, trastornos respiratorios, vómitos vespertinos, disfagia por lesión del neumogástrico, parestesias en los miembros superiores, hipotensión arterial, bradipnea, paro respiratorio y muerte súbita.
Hernias cerebrales. (1) Hernia subfalciana. (2) Hernia transtentorial . (3) Hernia uncal. (4) Hernia amigdalar.
Existen síntomas que sugieren un diagnóstico específico, como son la existencia de rash cutáneo eritematopapuloso que evoluciona a petequial o purpúrico (50% de la meningococemias), o la presencia de rinorrea u otorrea (S. pneumoniae).
Según el tiempo de evolución, la meningitis se denomina
- Aguda(menor de 48 horas)
- Subaguda (entre 2 y 7 días)
- Crónica (superior a 4 semanas).
Complementarios a realizar:
Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). En caso de objetivarse una presión elevada, se debe obtener la mínima cantidad necesaria para el estudio citoquímico,sin extraer del todo el fiador para disminuir la velocidad de salida; si la situación del paciente se deteriora (signos de herniación), hay que administrar manitol al 20% iv. (1-1,5 g/kg en 20 min).
Se deben determinar células (número y fórmula), proteínas y glucosa (con glicemia simultánea.
La administración de antibioticoterapia oral previamente a la realización de la PL no disminuye el número total de leucocitos ni la glucorraquia, aunque sí existe disminución de neutrófilos y proteínas en el LCR, así como de la rentabilidad del cultivo (meningitis «decapitada»).
La antibioticoterapia intravenosa administrada 2 ó 3 días antes no altera el recuento celular ni la proteinorraquia, pero sí disminuye la positividad de los estudios microbiológicos.
Estudio microbiológico.
1)Tinción de Gram y cultivos bacteriológicos habituales
2) Antígenos capsulares (S.pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae)
3)Cultivo para gérmenes aerobios.
4)Cultivo para anaerobios si hay antecedentes de otomastoiditis, fractura o cirugía craneal, o fístula de LCR.
En caso de meningitis de evolución subaguda o crónica, hay que valorar la realización de cultivo para hongos, tinción con tinta china y antígeno criptocócico(VIH).
Se deben tomar muestras de cualquier foco infeccioso o lesión cutánea (tinción de Gram sobre el raspado de la lesión).
Hemocultivo antes de iniciar la antibioticoterapia ( sin retrasar esta ) y luego c/6 hrs el primer día.(bajo rendimiento por antibioticoterapia).