Analgesia con opioides intravenosos (Fentanyl).
1. Permite individualizar las dosis, aboliendo las amplias oscilaciones en.
2. Puede causar depresión respiratoria, que puede resultar mortal.
3. Puede causar habituación por el paciente.
4. Puede provocar tórax leñoso, en relación con la velocidad de administración y la dosis (complicación poco frecuente en UTI).

DOSIS FENTANYL.
Ampulas = 0.05 mg/mL = 50 mcg/mL (amp. = 150 mcg)
Infusión : 0.02 – 0.1mg/h

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (con opioides EV)
- Autonomía.
- Alta calidad de la analgesia.
- Se elimina la decisión tardía de administrar el medicamento para el alivio del dolor.
- Se eliminan las dolorosas inyecciones intramusculares.
- Reducción del tiempo para proveer la analgesia por enfermería.

1. Hidratación, según las necesidades, sugerimos:
Vertiente seca. Riesgo de fracaso cardiaco.
- 25 – 35 mL/kg/d + pérdidas (cristaloides).
- Administrar coloides si signos de hipervolemia (discutible).
- Monitorear PVC, PA, flujo urinario y signos de perfusión tisular (color y temperatura de la piel).
- Si estertores pulmonares:
   - Salbutamol: 4 mcg/kg/dosis c/4 horas por vía inhalatoria, o 24 mcg/kg/d en infusión EV.
   - Aminofilina: 0.3 - 0.9 mg/kg/h en infusión EV.
   - AAT 180 mg/kg/d (cada 21 días).
   - Reponer góbulos sólo si Hb < 9 gr%.

2. Drenaje pleural.
Neumectomía y Reducción de Volumen Pulmonar (resección de bulas).
- Se conecta sistema de drenaje pleural equilibrado sin aspiración.
Resección Pulmonar (lobectomía, segmentectomía);
* Esofagogastrectomía de Ivor Lewis.
- Se conecta sistema de drenaje y baja presión de aspiración (15 – 20 cm H2O)
   - Detectar fugas aéreas.
   - Aspecto y volumen del drenado.
   - Sangramiento, hasta 200mL/h se considera normal.
   - Ordeñar los tubos pleurales para evitar su obstrucción.

3. Heparinización. A todos los casos:
HNF. 5000 U EV 2 horas antes de la operación (reducción del TEP mortal > 60%).
HBPM. 60 mg SC entre 2 y12 h antes de la intervención.
En UTI heparinización profiláctica (heparina sódica 1mg/Kg/d en la infusión), no moviliza el coagulograma. 
ó
Heparina fraccionada (mayor efecto antitrombínico, cinética de eliminación regular, no se fija a células endoteliales, vida media más larga) – 60 mg SC una vez al día.

4. Antibioticoterapia (Cefalosporina de 3ª Generación, Amoxicillin-Clavulánico, Ampicillim-Sulbactan, Quinolonas).

5. Ventilación Mecánica.
La necesidad de ventilación mecánica ha estado determinada por:
1) Tromboembolismo Pulmonar.
2) Agudización de una Insuficiencia Respiratoria Crónica por la resección pulmonar.
3) Atelectasias.
4) Residuos anestésicos y relajantes musculares.
5) Dolor persistente.
6) Fracaso Cardiaco.

Si hay necesidad de Ventilación Mecánica:
Recomendamos:
a) Ventilación no invasiva (con máscara nasal o facial).
b) Si necesidad de ventilación invasiva:
- Ventilar con modalidades de presión (Presión Asistida; Presión Control; Presión Control + APV).
- Bajo volumen tidal = 5 – 6mL/kg.
- Trigger por flujo.
- En pacientes neumectomizados: ventilar con la mitad del VT calculado.
c) En pacientes con reducción de volumen pulmonar. 
- Hipercapnia permisiva. 
- Ventilar con flujo inspiratorio rápido (80 – 100 L/min). 
- Prolongar el TE. 
- Evitar la PEEP (riesgo de hiperinsuflación y fuga de la sutura pulmonar). 
- Ventilar con FR baja.
d) Traqueostomía precoz: 
- Es mejor tolerada por el paciente consciente, y facilita la aplicación de ventilación asistida. 
- Acorta el espacio muerto. 
- Reduce la resistencia en la vía aérea. 
- Facilita la aspiración de secreciones respiratorias. 
- Facilita el destete y reduce el tiempo de ventilación. 
- Acorta la estadía hospitalaria y reduce la mortalidad.

Autores:
Dr. José Luis Ruíz Labrada. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Jorge Soneira Pérez. Master en Urgencias Médicas.