Complicaciones agudas de la insuficiencia renal cronica
Autor: Dr. Eduardo Gerardo Fernandez Ruiz | Publicado:  8/05/2007 | Nefrologia | |
Complicaciones agudas de la insuficiencia renal cronica 2.

Vasodilatadores: No requieren ajustes aunque de utilizarse hidralazina debe aumentarse el intervalo entre las dosis a 16 h si el paciente está en fase terminal de la IRC. No debe utilizarse previo a la hemodiálisis ante el peligro de provocar hipotensión.


Inhibidores de la ECA: Reducir 50% de la dosis en pacientes terminales.

Opiaceos: Reducir la dosis en un 50 % en pacientes terminales.

Anticálcicos y broncodilatadores: No necesitan ajuste de dosis.

 

Al final de este capítulo se exponen cuadros con el listado de medicamentos y su ajuste de dosis para los enfermos con fallo crónico de la función renal.


Trastornos del ritmo cardíaco.

Los trastornos del ritmo cardíaco pueden presentarse en cualquiera de los estadios avanzados de la IRC, pero suelen ocurrir con mayor frecuencia dentro de la población dialítica crónica. Se menciona una incidencia de hasta un 12 % en la presencia de arritmias graves dentro de este grupo de enfermos y además que la mortalidad es mayor dentro del grupo que las presenta, culpándolos de la mayoría de las muertes súbitas durante la hemodiálisis.


Existen varias razones de porque las arritmias pueden ser frecuentes en estos pacientes:

Presencia frecuente de pericarditis.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

Enfermedad cardíaca isquémica.

Amiloidosis.


Presencia de calcificaciones miocárdicas.

Todos estos estados son capaces de generar trastornos del ritmo cardíaco, pero además suelen estar presentes niveles séricos patológicos de diferentes iones que pueden afectar la conducción cardíaca tales como el potasio, el calcio y magnesio y los hidrogeniones que durante la hemodiálisis sufren diferentes fluctuaciones. La hemodiálisis también puede cursar con eventos de hipotensión arterial que unida a la anemia de estos enfermos provocan isquemia miocárdica, incluso silente, capaces de generar arritmia cardíaca. Recientemente se ha señalado un nexo entre hipofosfatemia y arritmias durante la hemodiálisis.


Mención aparte merecen los compuestos digitálicos. Estas drogas “per se” o asociadas a la enfermedad cardíaca que provocó su prescripción, ante variaciones de los niveles séricos de potasio y calcio que ocurren durante la diálisis son capaces de producir arritmias.


Clínica:

Cualquiera de los patrones de arritmias pueden presentarse en estos pacientes, de una forma aguda y primaria durante la sesión dialítica o como una exacerbación de una arritmia crónica preexistente. Extrasistolia ventricular, taquicardia y fibrilación auricular o ventricular, latidos ventriculares prematuros o ectópicos e incluso, asistolia, constituyen los de más grave presentación. El electrocardiograma puede dar el diagnóstico en muchos casos, pero a veces se necesita hasta de evaluaciones electrofisiológicas para llegar al mismo.


Prevención y tratamiento:

Las medidas preventivas en los pacientes crónicos no difieren de los del resto de la población. Sin embargo el ajuste de la dosis con los digitálicos, antiarrítmicos, anticálcicos y β bloqueadores debe realizarse en ellos. La adecuación y manejo de la hemodiálisis para evitar episodios de hipotensión es muy importante.


Una vez que se presenta la arritmia, si es leve y transitoria puede resolverse en la misma sesión de hemodiálisis, deteniendo la depuración y utilizando las drogas indicadas con ajuste de sus dosis. Si no se controlara o la misma fuera grave, podría precisarse la cardioversión e incluso de implantación de pequeños vasos resulta en isquemia subendocárdica y por tanto en enfermedad coronaria isquémica no arterioesclerótica. La anemia importante y la taquicardia frecuente son capaces de iniciar muchos episodios de isquemia aún en ausencia de oclusión por ateromas. No olvidar que el trastorno del metabolismo lipídico de estos enfermos provocan aterogenesis importante en la mayoría de ellos.


Clínicamente la enfermedad puede presentarse de forma leve y pasajera pero una isquemia miocárdica importante o un infarto agudo del miocardio suelen ocurrir con frecuencia y se precisará entonces de cuidados intensivos para su seguimiento.


Preventivamente se trata como a cualquier otro enfermo. En el crónico se añade la utilización de la eritropoyetina para corregir la anemia, el uso de nitratos orales o sublinguales y β bloqueadores o anticálcicos previo a la sesión de hemodiálisis aunque con cautela para evitar hipotensión durante la depuración.


En el tratamiento farmacológico, el enfoque del mismo es similar al de la población no dialítica normal.


Durante la hemodiálisis de forma rutinaria puede aplicarse oxigenoterapia, reducción del flujo en el circuito extracorpóreo, expansores de volumen y stop de la  ultrafiltración con utilización de nitratos. Cuando estas medidas son insuficientes para yugular el cuadro isquémico o de marcapasos, por lo que necesitaría de la unidad de terapia intensiva. La terapéutica de las mismas se expone en el capítulo correspondiente. El reajuste de dosis se refleja en los cuadros siguientes.


Enfermedad cardíaca isquémica de la uremia.

Se presenta en cualquier estadio de la IRC pero con mayor frecuencia en la etapa hemodialítica de la misma. Se señala que un tercio de los pacientes que entran a los planes hemodialíticos crónico, tienen o han tenido angina o infarto miocárdico y que el 73% de este grupo sufre de enfermedad arterial coronaria ya sea arteriosclerótica o no arteriosclerótica. La enfermedad cardíaca isquémica es de mayor causa de muerte entre los pacientes dialíticos, (40%) y un cuarto de ella por infarto agudo del miocardio.


En los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica se encuentran además de los factores de riesgo de aterogénesis señalados en la población general, otros más.


La presencia de hiperparatiroidismo, incremento del producto fosfocálcico, niveles elevados de urato y oxalato, radicales libre de oxígeno y poliaminas. Por otra parte la cardiomiopatía urémica no isquémica con hipertrofia ventricular izquierda o dilatada con fallo sistólico sugiere que puede jugar un rol patogénico en la isquemia coronaria. La hipertrofia del VI que incrementa las necesidades de oxígeno del miocardio, si se combina con la compresión intraventricular que reduce la perfusión cuando se sospecha y confirma la presencia de un IMA o arritmia se precisará de ingreso en terapia intensiva y se tratará según normas para estas enfermedades, ajustando las dosis de los diferentes medicamentos según cuadros expuestos.


Emergencias y urgencias hipertensivas.

La hipertensión arterial es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los enfermos renales crónicos al acelerar la arteriosclerosis y precipitar las complicaciones propias de la hipertensión. Puede ser causa o consecuencia de la IRC.


Las emergencias y urgencias hipertensivas pueden presentarse en cualquier estadio de la enfermedad con tendencia a predominar en la población bajo régimen dialítico. La hipertensión del renal terminal es mayoritariamente volumen dependiente con actividad de renina plasmática normal o baja, aunque existe un pequeño grupo en que depende de la renina, de disfunción simpática con aumento de la concentración  de catecolaminas en plasma o por disminución  de la sensibilidad de los baroreceptores.


En el capítulo correspondiente se reflejan en detalle las características de la emergencia y urgencia hipertensiva.


Señalamos algunos aspectos terapéuticos que consideramos importantes con relación a los enfermos renales crónicos que sufren estos estados.



Categorías
Buscar publicaciones:



 Búsqueda Avanzada



Siga diariamente todas las novedades de PortalesMedicos.com en


  Revista Electrónica de PortalesMedicos.com

Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924