Manejo del síndrome establecido:

Se deberá suspender la diálisis, aplicar soluciones de sodio o glucosa hipertónicas EV o de manitol 20%.

En cuadros severos con convulsiones o coma, proceder en unidad de cuidados intensivos según normas.

Embolismo aéreo

Es una complicación propia de la hemodiálisis mientras se está realizando la misma. Se produce cuando inadvertidamente entra aire al circuito extracorpóreo y por la rama venosa del mismo se introduce aire al torrente circulatorio del paciente. Es una complicación de consecuencias catastróficas que en la actualidad no debía presentarse ya que las máquinas que se utilizan vienen equipadas con detector de burbujas con sistemas de alarma muy sensibles. De ocurrir puede provocar la muerte del enfermo si no es rápidamente diagnosticada y tratada.

El cuadro clínico depende de la posición en que el paciente se encuentre realizándose la hemodiálisis. Si se encuentra sentado, el aire infundido tiende a migrar dentro del sistema venoso cerebral sin entrar al corazón, causando obstrucción del retorno venoso cerebral con pérdida de conciencia, convulsiones e incluso muerte. En los pacientes acostados, el aire tiende a entrar en el corazón, generando espuma en el ventrículo derecho que pasa a los pulmones y manifiestan disnea, tos y opresión torácica. Un posible paso de este aire a través del lecho capilar hacia el ventrículo izquierdo puede resultar su embolización aérea por las arterias del cerebro y entonces aparecen manifestaciones cardíacas y neurológicas en conjunto. Puede observarse el aire en forma de espuma a través de la línea venosa del circuito y si el aire ha entrado al corazón se aumenta una especial agitación o “revoltura” junto a los ruidos cardíacos.

Prevención y manejo: si se garantiza un adecuado funcionamiento de los sistemas de alarma de las máquinas y una adecuada observación del personal que manipula las mismas, el riesgo es mínimo.

Una vez ocurrido el embolismo aéreo:

Detener inmediatamente la bomba y pinzar la línea venosa.

Colocar al paciente horizontalmente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza y el tórax en un nivel inferior al resto del cuerpo.

Cuidados intensivos con oxigenación al 100% con máscara o TET y llegar incluso a la aspiración del aire de las cavidades con la inserción percutánea de agujas finas.

Complicaciones inmunológicas

Síndrome de primer uso. Complicación que aparece en algunos pacientes cada vez que se hemodializan con un dializador nuevo. Se descubren dos variantes del síndrome desde el punto de vista clínico

 Tipo A o anafiláctico.

 Tipo B o inespecífico.

 

El tipo B es la que ocurre con más frecuencia pero con menor gravedad, por lo que nos referiremos a la Tipo A.

Síndrome de primer uso Tipo A o anafiláctico:

Se considera producto de una reacción de hipersensibilidad al óxido de etileno, sustancia con la que son esterilizadas industrialmente los dializadores. En estos pacientes se han encontrado títulos muy elevados de IGE contra estas sustancias. Recientemente se menciona que también el uso de membranas de poliacrilonitrilo en copolímero con metilsulfonato de sodio (AN-69) en pacientes que ingieren inhibidores de la ECA, como el uso de dializadores de alto flujo con bicarbonato, y el de heparina pueden provocar esta reacción. Por causas aún desconocidas en los pacientes que ingieren inhibidores de ECA con reuso de dializadores puede presentarse una reacción tipo A.

La clínica se presenta generalmente pocos minutos después de iniciada la hemodiálisis con disnea, sensación de quemazón corporal, prurito intenso, urticaria, manifestaciones gastrointestinales y shock anafiláctico.

Tratamiento:

Preventivo: Utilización de dializadores esterilizados por radiaciones gamma o calor y de preferencia dializadores de placas que tienen menor contenido de óxido de etileno. Deben incluirse en planes de reuso.

Una vez establecido el síndrome:

Detener inmediatamente la hemodiálisis

No devolver la sangre del circuito al paciente.

Tratamiento intensivo del shock anafiláctico.

Complicaciones técnicas

En casos especiales es necesario utilizar catéter para hemodiálisis como acceso vascular en enfermos renales crónicos. Esto es muy frecuente en nuestro medio.

Las complicaciones que aquí pueden ocurrir son similares a las descritas en el capítulo de accesos vasculares; sin embargo, el hecho de que las características del catéter para hemodiálisis difieren de las del catéter convencionalmente utilizado para otros fines, la obligatoriedad del uso de guías metálicas para su inserción y la anticoagulación que se necesita para realizar la hemodiálisis después de colocado el catéter nos obliga a realizar algunos señalamientos con relación a la colocación del mismo en las venas yugulares o subclavias. Una introducción muy profunda de la guía metálica puede provocar irritación endocárdica y arritmia grave.

Lesión por punción de la vena cava superior puede provocar hemorragia mediastinal y hasta taponamiento cardíaco, lo que puede agravarse por la anticoagulación posterior, durante la hemodiálisis.

La punción accidental de la arteria carótida que suele provocar solo un leve hematoma en pacientes no dialíticos es capaz de convertirse como hemos podido observar en un enorme hematoma de la base del cuello con compresión de las vías aéreas superiores tras la heparinización durante la hemodiálisis.

 

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Autor.

 

Dr. Eduardo Gerardo. Fernández Ruiz.

Especialista en Medicina Interna y Nefrología .

Profesor Auxiliar de Medicina.

Universidad Médica Villa Clara. Cuba.