Resumen

La fimosis fisiológica es un problema temporal que se presenta en todos los recién nacidos, es la “sinequia congénita balanoprepucial”. Esta anormalidad transitoria desaparece en un 90% a los 3 años de edad, esta union balanoprepucial es laxa, por lo que su liberación es fácil, si no se ha realizado en forma espontánea, solo es necesario realizar balanolisis o sinequiotomia, nunca circuncisión. La intervención quirúrgica con resección del prepucio solo esta indicado cuando existe fimosis complicada o balanopostitis recurrente. En el presente trabajo expongo la experiencia del autor y la revisión bibliográfíca sobre el tema.

HISTORIA

Es probable que la circuncisión sea el procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencia en los niños¹. La practica de la circuncisión, tiene una antigüedad de 15.000 años, por lo menos. Los antiguos Egipcios usaban la circuncisión como una forma de castigo para los guerreros cautivo o para marcar esclavos ³. La circuncisión ritual se practicaba entre los fenicios, aztecas, mayas, aborígenes australianos, abisinios, polinesios, habitantes de las islas Fiji y de Samoa ^1,5. El papel de la circuncisión en la tradición judeocristiana tiene su origen en el libro Bíblico del Génesis, en él capitulo 17, cuando Abraham se circuncida a la edad de 99 años, por un convenio con Dios ².

HISTORIA NATURAL DEL PREPUCIO

En 1949 se describió la historia natural del prepucio ⁴. El prepucio puede retraerse en el 25% de los niños a los 6 meses, 50% al año, 80% a los 2 años y en el 90% hacia los 4 años de edad. ”Después de los 3 años deben tomarse medidas para retraer el prepucio en todos lo niños, para que sean capaces de mantenerse limpios” ¹¹.

ANATOMIA NORMAL DEL PREPUCIO Y DEFINICIONES

La anatomía normal del prepucio se muestra en la (Fig. 1A). El prepucio es el pliegue libre de la piel que cubre al glande en estado flácido. El anillo prepucial es la abertura del espacio prepucial al exterior y, en condiciones normales se estira con facilidad para permitir la retracción del prepucio en forma manual o con la erección.

El prepucio esta formada por 3 de las 4 capas²⁸ (Fig. 1C) que forman el tegumento peneano:

Cubierta cutánea, la piel del pene es notable por su finura, por su movilidad, las glándulas sebáceas se encuentran reducidas a proporciones rudimentarias y a diferencias de la piel de otras regiones del cuerpo esta desprovista de fibras musculares lisas.

Túnica muscular, es continuación de la del pene. En su cara profunda tiene fibras musculares lisas, la mayor parte longitudinal, as restantes se disponen el forma oblicua o aún transversal, cruzando a las precedentes en todas direcciones, adoptando un aspecto mas o menos plexiforme (músculo peripeneal de Sappey).

Túnica celulosa, constituida por tejido celular laxo, muy rica en fibras elásticas y desprovista de grasa, en su espesos discurren vasos y nervios superficiales. El prepucio al pasar de su cara tegumentaria o superficial a la cara profunda, cambia de naturaleza, se convierte en mucosa (mucosa del prepucio) y conserva todas sus características al extenderse sobre el glande, (mucosa del glande). Carece de glándulas sudoríparas y de pelos, pero posee papilas que recubren numerosos estratos de células epiteliales. El esmegma es producido por las glándulas de Tysson, las que residen con preferencia en el fondo de la cavidad prepucial.

FISIOLOGIA DEL PREPUCIO

Cubre el glande, parcial o totalmente, a excepción de cuando el falo esta eréctil y gracias a que una cubierta fina, blanda y muy móvil:

- Coopera en la protección del meato uretral, ante, durante y después del mecanismo del parto.

- Contribuye a la preservación en la integridad de la delicada textura hística y sensibilidad, entre otras, de las terminaciones nerviosas radicadas en el surco balanoprepucial del glande (estimulo copulatorio).

- Participa en la lubricación tan necesaria de la extremidad cefálica del pene, durante los actos de la cópula (glándulas de Tysson)

- Colabora con el proceso de erección, sumando su zona tegumentaria a la del músculo peripeneal y favoreciendo así la estasis sanguínea en la areola de los órganos eréctiles.

El 100% de todos los recién nacidos presentan una “sinequia congénita” balanoprepucial, que no es sino una etapa de “anormalidad transitoria o temporal”, y que en el 90% de los niños al cumplir los 3 años de edad, prácticamente ha desaparecido, (Fig. 1B).

A continuación explico y enuncio algunas definiciones:

- Parafimosis: Es la estenosis del prepucio en el surco coronal, que provoca hinchazón del prepucio y glande, (fig. 2)

- Balanitis: Se refiere a la inflamación o infección del glande (Fig. 3)

- Postitis: A la inflamación o infección del prepucio (Fig. 3)

- Balanopostitis: A la infección o inflamación del prepucio y glande, la más común, (fig. 3)
- Meatitis: Es la inflación del meato uretral, (fig. 7)
- Circuncisión: Se refiere a la extirpación quirúrgica del prepucio hasta el surco coronal o balanoprepucial, bajo anestesia general.
- Balanolisis o sinequiotomia: Liberación manual de las sinequias balanoprepuciales, previo al estiramiento del anillo prepucial, (Cuadro 2)

¿SE DEBE O NO HACER CIRCUNCISION A LOS NIÑOS? ¿EN CUÁLES ESTÁ INDICADA?

La tendencia actual, es definitivamente no hacerla, ni en forma rutinaria, sistemática o profiláctica, menos aún en los recién nacidos ^{7,8,9,10,15,16,21,28}. Una de las leyes fundamentales que rige la cirugía, es aquella que se refiere a que ningún órgano ó parte orgánica, deba de ser extirpada si no esta enferma. Excepcionalmente se podrá contrariar este precepto, que de continuar vigorizándose, nos pondría en el camino de la extirpación de las amígdalas y el apéndice cecal en forma profiláctica. Es así como permanece incorruptible el que no deberá practicarse intervención quirúrgica alguna si no esta plenamente justificada. Todos los seres humanos al nacer, tienen la piel del pené(prepucio) adherida al glande en forma fisiológica en el 100%  de los casos, esto es lo que se define como Sinequias balanoprepuciales; esto hace o impide retraer el prepucio sobre el glande, es decir estamos en presencia de lo que se llama Fimosis  Fisiológica, (fig. 5) esta se  puede complicar con infección o inflamación del glande y prepucio (Balanopostitis) , (fig. 3); infección de las vías urinarias u obstrucción de las mismas, todo esto en forma repetida, lo que va a traer como consecuencia cicatrización ^14,15 ,  el mismo que impide en forma definitiva que la piel del pené se pueda movilizar fácilmente, trayendo como consecuencia una Fimosis Complicada,(fig. 4).

Otra causa común, que también puede provocar lo antes mencionado, es el intento de retracción del prepucio en forma repetida por médicos y familiares, este trauma provoca fisuras en la piel del prepucio, y la curación se acompaña de cicatrización (fibrosis). Solo en estos casos,  cuando a pesar del  tratamiento conservador no se logra los beneficios esperados, esta indicada la Circuncisión.