Reparacion de Infarto de Miocardio con Implante intracoronario de Stems cells 2.
3) Vía de implante intra-miocardico durante la cirugía cardiaca: El uso de esta vía fue coordinada con los Dres Federico Benetti (Rosario Argentina) y con el Dr. Amit Pathel de Baylor University USA., y se dejaría reservada para pacientes que iban a ser sometidos a Cirugías Coronarias Mini-invasivas sin bomba y que presentaban malos lechos distales, ramas colaterales escasa o múltiples infartos y con deterioro de la función ventricular.
4) Se protocolizo también una Tercera vía Endovascular a través de puentes–aorto coronario o Anastomosis mamario coronaria (LIMA) para pacientes con by pass permeables y con angor refractario o puentes arteriales o venosos implantados en zonas con infartos y con isquemia peri necrotica por tener vasos distales gravemente enfermos, habiendo reportado nuestro primer caso a mediados del año 2003.
Elección del tipo de Células a implantar:
Existen dos formas de material celular a implantar: a) Medula Ósea Entera o b) Células Progenitoras o Monoucleares CD34 (+) -CD38 (-) -A113(+) las cuales serian las verdaderas Células Madres o Progenitoras pluripotenciales(1).
En nuestro servicio decidimos optar por las células “puras” separadas (1) de la totalidad de la Medula ósea por varias razones:
- Implantar selectivamente Células que han demostrado su capacidad de transformación y alojamiento (“homming”) en los tejidos implantados.
- Poder inyectar mayor cantidad de material celular ya que seria imposible inyectar gran cantidad con Médula entera con gran número de células mononucleares con marcadores de membrana como los antes mencionados,
- Evitar efectos colaterales de otras células presentes en la medula ósea como por ejemplo plaquetas que podrían favorecer la trombosis coronaria.
Con todos estos hechos antes mencionados se decidió realizar un Protocolo donde se admitirían al:
Programa de Implantes y Terapia Celular en Corazón (TECELCOR):
1) Pacientes que con Consentimiento informado aceptasen ser sometidos a esta Terapéutica celular de auto transplante.
2) Terapéutica Celular que como han admitido tanto Europa como Estados Unidos al tratarse de células no manipuladas genéticamente esta dentro de los parámetros de las autotransfusiones (ejemplo transfusión de plaquetas o eritrocitos, en este caso se están transfundiendo los propios mononuclears del paciente).
3) Características y tipos de pacientes y en correlación a su cuadro clínico
Sin edades ni sexos que limiten su admisión.-
Única contraindicación haber padecido o estar en tratamiento por Cáncer o Hepatitis o por Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida o espontánea o hubiesen padecido Miocarditis de cualquier tipo, o Endocarditis Bacteriana.
a) Cuadro Clínico:
1) Pacientes que hubiesen sufrido un infarto reciente y hubiesen sido tratados con Angioplastia primaria y que tuviesen Fracción de Eyección inferior al 30%
2) Pacientes que hubiesen sido tratados por un Infarto Agudo de Miocardio con trombolisis fallida que tuviesen una Fracción de eyección inferior al 30%.
En este grupo se diferenciaron dos clases de pacientes aquellos que a posteriori de tratamiento trombolítico se pudo reabrir el vaso culposo del Infarto con PTCA y pacientes que tenían el vaso ocluido con PTCA fallida o sin ella.
3) Pacientes con Enfermedad coronaria crónica con Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento con Fracción de Eyección inferiores al 30% que pudiesen ser tratados con o sin angioplastia de algún vaso, pero que la angioplastia de ese vaso no modificaría su pronostico, y solo la angioplastia coronaria pudiese servir para favorecer el implante celular.
4) Pacientes con Enfermedad coronaria Crónica con Angina refractaria al tratamiento y que no fuesen factibles de revscularizaciones de cualquier tipo.
5) Pacientes que tuviesen en la coronariografía enfermedades de múltiples vasos y que solo pudiesen ser revascularizado los vasos principales y con tejidos infartados no revascularizables.
6) Pacientes con Míocardiopatías no coronarias (en protocolo especial).
b) Momento del Implante:
Los estudios anatomopatológicos han demostrado que “no es bueno para la proliferación y crecimiento” de las Células Madres los procesos inflamatorios agudos, la proliferación de los fibroblastos en los episodios agudos por lo que se protocolizo que en los infartos Agudos los implantes se efectuarían entre los 7 y 12 dias después del infarto o después del mes del episodio agudo cuando los fenómenos de proliferación celular por la inflamación comienzan a detenerse. (Ref. 3-4-5-6-7). En los pacientes crónicos la oportunidad la determinaría el grupo de médicos tratantes.
c) Elección de la vía de implante:
En los pacientes con arterias coronaria permeable hasta más lejos del tercio medio se optaría por la Vía Arterial Coronaria Anterograda.
En los pacientes sin la posibilidad antedicha se optaría por la vía Venosa Retrograda o la vía del implante quirúrgico (Ref.9,10,11,12,13,14,15).
d) Elección del territorio a implantar.
En caso de Infartos agudos en la zona del infarto, y en casos de infartos crónicos en las zonas donde existiese mayor viabilidad peri necrótica ( ref. 3)
Criterios de Inclusión
En el presente trabajo se presenta una serie de 20 pacientes que habían sufrido un Infarto agudo de Miocardio y que tenían como único vaso responsable del cuadro de deterioro de función ventricular el vaso ocluido y que habían sido tratados con PTCA y Stenting en etapa aguda.
Este grupo de pacientes fue seleccionado en base al Fracción de Eyección Ventriculografica (FEV) con la que quedaban después de la apertura del vaso coronario y se los incorporo al Programa si tenían Fracción de Eyección menor al 30%. Ara ser sometidos a l Programa de Implante de Stems Cells.
Se tomo como Grupo Control a otro grupo de pacientes (n 16) que habían sufrido Infarto de miocardio y que fueron solo tratados con PTCA y stenting sin implante celular y que las características de la localización del infarto y el vaso culposo (vaso único) que no presentaban diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo sometido además de PTCA y stenting a Terapia de Implante de Cedulas Madres
Veinte pacientes (20) hombres cuyas edades oscilaron entre los 32 anos y los 65 años y que habían sufrido Infarto de Miocardio transmural de la pared anterior y del septum del Ventrículo izquierdo con cinco (5) horas de evolución y menos de 72 horas ( 3 pacientes 5 horas , 7 pacientes 12 horas, 10 pacientes entre 12 y 72 horas) y que presentaban angina de pecho intra o post Infarto de Miocardio fueron admitidos al Servicio de hemodinámica y Cardiología Intervencionista de nuestra Institución para ser sometido a cinecoronariografia, ventriculografía y angioplastia transluminal coronaria (PTCA) primaria con la colocación de Stent coronario una vez resuelto el cuadro agudo.