La semiologia del dolor en el paciente anciano para el diagnóstico endodóntico aporta las siguientes valoraciones por parte del paciente:

- Asume formas más crónicas “sin menos dramatismo”

- Disminución de la severidad de los síntomas

- Achacan muchos de los síntomas a la vejez, obviándolos.

- Sintomatología pobre y larvada

- Con frecuencia no existe síntoma guía o principal

“Después de lo que he pasado, esto no tiene importancia” es una frase que se repite en los ancianos que acuden al consultorio dental.

Toda una vida experimentando dolor pone en una perspectiva diferente la interpretación del dolor. El dolor asociado con una pulpa vital (causado por frío, calor, dulce, etc.) parece reducirse con la edad, y la severidad de los síntomas disminuye. La capacidad de recuperación pulpar también se reduce y la necrosis se desarrolla más rápidamente con una consiguiente infección microbiana.

La reducción de componentes vasculares y nerviosos de la pulpa senecta además del volumen general disminuida y los cambios en la sustancia fundamental, crean un ambiente que responde de diferente manera tanto a los estímulos como a los irritantes en comparación con pulpas más jóvenes. Existen menos terminaciones nerviosas en las pulpas viejas. Esto puede ser debido a cambios retroprogresivos como resultado de mineralización nerviosa y de la propia vaina neural. Consecuentemente, la respuesta a los estímulos es menor. ^{17, 21 - 23}

Por lo tanto, las grandes restauraciones, la recesión pulpar y la calcificación excesiva, limitan tanto la aplicación como la interpretación de las pruebas eléctricas y térmicas. El uso de pulpovitalómetros, aún considerando su poca corriente eléctrica, está contraindicado en pacientes con marcapasos, lo mismo que la electrocirugía, puesto que el riesgo es mucho más grande que los posibles beneficios.

Hallazgos radiográficos

Es común que en los pacientes ancianos sea dificultosa la colocación de las radiografías intrabucales y el uso de los sujetadores de radiografías se hace necesario. ^{2, 24}

Las radiografías coronarias son útiles en la terapia endodóntica de estos pacientes, puesto que nos dan un estimado del tamaño de la cámara pulpar con respecto a la localización y profundidad de las restauraciones y de la caries presente.

Cantor ²⁵ señala que la formación de tejido duro es más marcada en el piso de la cámara pulpar que en el techo y en las paredes de la misma, por lo tanto, las radiografías coronarias ayudan a definir la dimensión ocluso-apical de la cámara pulpar y deben ser estudiadas muy de cerca antes de penetrar en la corona de estos dientes.

La recesión de los cuernos pulpares y el encogimiento de la cámara pulpar pueden progresar a tal punto que no exista evidencia radiográfica de la cavidad pulpar, haciendo más complicado el proceso de diagnóstico.

Según Walton ¹⁵, la pulpa tiende a apreciarse más pequeña en las radiografías e incluso desaparecer. Es importante tomar en cuenta que la no visualización de la pulpa radiográficamente no necesariamente indica que ella no está presente.

Frecuentemente los conductos de dientes de ancianos tienden a desaparecer radiográficamente en la zona apical debido al adelgazamiento del conducto o de la aposición incrementada de cemento en esta área. Esto no debe ser confundido con la desaparición del conducto cuando se bifurca.

La continua formación de cemento resulta en un cambio de posición del foramen apical alejándose del ápice radiográfico y la hipercementosis puede oscurecer completamente la anatomía apical

Limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares

El adecuado acceso a la cámara pulpar y la identificación de los orificios de los conductos es probablemente el paso más difícil en la realización de tratamientos de conducto en los dientes envejecidos. Aunque los efectos de la edad y de las múltiples restauraciones reducen el volumen y la extensión coronaria de la cámara pulpar, su posición bucolingual y mesiodistal permanece igual y puede ser predecible por medio de radiografías y de la evaluación clínica.

Lograr un buen acceso a la cámara pulpar que permita la localización de los conductos es un reto en los dientes envejecidos debido a la anatomía interna. Se sugiere la realización de aperturas de cámara más grandes, particularmente cuando existen grandes restauraciones a través de las cuales hay que lograr el acceso, así como el uso de magnificación por medio del microscopio o de otras ayudas visuales. ^{2, 5, 21, 24, 26}

La presencia de una cámara pulpar pequeña o no visible puede ser una indicación de comenzar el acceso sin la colocación del dique de goma, lo cual ayuda a permanecer en el eje largo del diente. En el caso de las cámaras pulpares de los molares, hay que prestar especial atención de no perforar la furca en un intento desesperado por encontrar la cámara. Se requiere entonces de tomar mediciones cuidadosas en las radiografías pre-operatorias. ⁶

La pulpa dental es propensa a presentar mineralización distrófica que puede ser tan extensa que la totalidad de los conductos se oblitere. Como resultado de ello, el tratamiento de conductos se dificulta considerablemente o se hace imposible. ^{2, 24}

La calcificación de los conductos como resultado del proceso de envejecimiento se presenta como una situación muy diferente a la calcificación que se produce en los dientes jóvenes producto de trauma, pulpotomía, caries o procedimientos restauradores que hayan inducido una obliteración prematura del conducto. Aunque estos dientes jóvenes están aún más comprometidos por la formación de dentina reparativa, el patrón de calcificación de los dientes envejecidos parece ser mucho más concéntrico y lineal, lo cual permite una penetración más fácil una vez que los conductos han sido localizados. ^{6, 20, 23, 27}

Los conductos calcificados reducen la sensación táctil del operador para identificar la constricción apical clínicamente y reduce la sensación periapical del paciente que podría indicar haber penetrado dentro del foramen.

Existen ciertas diferencias en la determinación de la longitud de trabajo en los dientes de pacientes ancianos. Debido a que el foramen apical varía considerablemente de posición en estos pacientes y a que el diámetro del conducto disminuye apicalmente, se hace más difícil determinar la longitud de trabajo. ^{15, 20} El foramen apical está más cerrado y la unión cementodentinaria se mueve más lejos del ápice radiográfico por la continua aposición de cemento. El grueso del cemento en un diente joven es de 100 a 200 mm y aumenta con la edad a dos o tres veces ese grosor original.

Los cambios con la edad en el periápice complican el tratamiento debido a que el cemento se deposita durante toda la vida en la zona apical moviendo la unión cemento-dentinaria dentro del conducto alejándola del ápice radiográfico.

En pacientes ancianos existe una aumentada incidencia de hipercementosis. En estos casos, la constricción apical está aún más alejada del ápice radiográfico causando que la penetración dentro del conducto cementario sea casi imposible. Además, la resorción apical asociada a patologías periapicales aumentan las posibilidades de cambios en el tamaño, forma y posición de la constricción. ^{28 - 30}