Guia para el estudio de los Aminoglucosidos y Macrolidos, para estudiantes de pre y postgrado de la
Guia para el estudio de los Aminoglucosidos y Macrolidos, para estudiantes de pre y postgrado de la carrera de Ciencias Médicas.
Material de apoyo complementario al tema 1: Medicamentos capaces de actuar sobre los organismos biológicos.
SUMARIO
Clasificación, espectro antimicrobiano, mecanismo de acción, principales características farmacocinéticas, efectos indeseables más frecuentes y graves, usos, interacciones, contraindicaciones, preparados y vías de administración.
OBJETIVOS.
Relacionar el uso de los antimicrobianos en la práctica médica a partir de su espectro de acción, su principal mecanismo de acción, características farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas y mencionar los preparados y vías de administración mas empleados.
Estructura Química de los Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos o aminociclitoles poseen dos o tres aminoazúcares ligados por puente glicosídico a un núcleo central de hexosa, aminociclitol. En el caso de la estreptomicina el núcleo es la estreptidina, el resto de los medicamentos de este grupo tiene un núcleo de 2-desoxiestreptamina. Al anillo aminociclitol se unen por enlaces glucosídicos dos o más azúcares con grupos amino o sin ellos.
Aunque la relación estructura-actividad de este familia no se conoce completamente, se sabe que cuando se modifican algunos grupos hidroxilo y amino unidos a los diferentes anillos, bien por procedimientos de síntesis química o por la acción de diferentes enzimas bacterianas, se produce la perdida de actividad antibacteriana.
Clasificación
Espectro Antimicrobiano
- Bacilos gram negativos aerobios y facultativos.
- Gram positivos.
- Micoplasmas,Legionellas, Neisserias ,y Micobacteria Tuberculosis
En la familia se distingue en primer lugar la estreptomicina. Otros derivados semisintéticos del streptomyces lo constituyen: Kanamicina que a través de modificaciones químicas que se hizo a su molécula se obtuvo la Amikacina, Neomicina, Tobramicina, de la cual se obtuvo la Paramomicina, Espectinomicina.
Derivados de las micromonosporas tenemos en primer lugar la: Gentamicina de la cual se obtuvo la Isepamicina, Sisomicina, de la que se obtuvo la Netilmicina, Fortimicina y la Dactimicina.
De forma general a la hora de emplear un aminoglucósido, con el advenimiento de otros antibióticos con más amplio espectro y potencia y menor toxicidad, se deben valorar datos bacteriológicos y farmacológicos que contemplen las resistencias de este grupo.
Sus acciones se basan fundamentalmente frente a:
Bacilos gram negativos aerobios y facultativos: Enterobacter, Klebsiella, Pasteurella, Proteus, Yersinia, Salmonella, Shigella, Serratia, Brucella, Citrobacter, Aeromona, Alcaligenes, Acinetobacter, B.anthracis, E.coli, así como Pseudomonas.
Gram. Positivos: Su acción es limitada
Micoplasmas, Legionellas, Neisserias y Micobacteria tuberculosa.
ORAL
Neomicina
Kanamicina
Paramomicina
PARENTERAL
Estreptomicina
Kanamicina
Gentamicina
Amikacina
Tobramicina
Sisomicina
Netilmicina
Espectinomicina
Dibekacina
Sagamicina
Mecanismo de Acción.
Los aminoglucósidos ejercen su acción bactericida inhibiendo la síntesis de proteínas a nivel del ribosoma específicamente en la unidad 30 S, en condiciones aerobias los aminoglucósidos ejercen una acción bactericida por un mecanismo de acción no conocido todavía completamente, pero en el que con seguridad participa la inhibición de la síntesis de proteínas.
Para ejercer su acción, los aminoglucósidos tienen que penetrar en el interior de las bacterias; por un proceso activo puesto que estos antibióticos son compuestos catiónicos, hidrófilos, que pasan con dificultad las membranas por simple difusión pasiva.
La absorción por el estomago e intestino delgado es casi nula debido a ser sustancias altamente básicas, sólo en pacientes con insuficiencia renal grave, la administración por vía oral puede llegar a producir concentraciones plasmáticas detectables por los procedimientos analíticos habituales, aunque no suelen ser suficientes para el tratamiento de infecciones sistémicas. La difusión tisular es escasa y limitada al liquido extracelular, excepto en la corteza renal, donde su concentración es mayor que en el suero. En general la concentración intracelular es más baja que la plasmática.
La administración parenteral es la de elección, alcanza el pico máximo a los 60 min. Cuando es administrado por vía IM y a los 30 min. cuando es administrado por vía IV.
La unión a proteínas plasmáticas es muy baja. Se distribuyen en el líquido extracelular.
La excreción es renal, a través del filtrado glomerular.
El tiempo de semivida de un aminoglucósido en personas con función renal normal es de aproximadamente de 2 a 3 horas, pero en anuria este se ve prolongado existiendo una relación lineal entre el aclaramiento de creatinina y el de aminoglucósido. Debido al riesgo de toxicidad en este grupo farmacológico dependiente de la dosis, es necesario tener en cuenta las variaciones farmacocinéticas sobre todo en pacientes con deterioro de la función renal.
Reacciones Adversas de Aminoglucósidos
Ototoxicidad: La toxicidad vestibular y acústica son efectos adversos demostrados tanto con el uso de la estreptomicina, gentamicina, tobramicina, así como el alto efecto cocleotóxico de la kanamicina, neomicina y amikacina. Clínicamente el paciente reporta zumbido de oídos, mareos, sensación de plenitud ótica y al realizar estudios pertinente estos pueden arrojar disminución o alteraciones en el audiograma.
Nefrotoxicidad: Siendo la vía renal la principal para la excreción de este grupo, se va a producir un cúmulo del medicamento a dicho nivel, lo cual puede provocar la muerte y llevar al paciente al fallo renal Aunque la elevación de la creatinina es el elemento más conocido para detectar la nefrotoxicidad existen signos como la aparición en orina de B2 micro globulina en las primeras 24 h de administrado el fármaco. El riesgo de nefrotoxicidad es mayor en personas de edad avanzada, en mujeres, en pacientes con insuficiencia renal previa, estados de depleción de agua y sodio o acidosis metabólica
Bloqueo neuromuscular. Ocurre sólo cuando se alcanzan concentraciones muy altas de aminoglucósidos en la placa motriz. Estas concentraciones se producen si el antibiótico se administra en inyección rápida IV o si la absorción es muy rápida, como ocurre cuando se administran concentraciones elevadas de aminoglucósidos en líquido pleural o peritoneal. Por ello se recomienda realizar la administración IV en forma de infusión de 20 - 30 min y, en caso de utilizar los espacios pleural o peritoneal, emplear concentraciones más bajas.
Los aminoglucósidos interactúan con varias penicilinas.
La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos resulta aumentada si se asocian a otros fármacos potencialmente nefrotóxicos: Metoxifluorano, Anfotericina B, Vancomicina, Cisplatino, Ciclosporina y Cefaloridina. El riesgo de ototoxicidad aumenta con la asociación a Acido etacrínico, siendo más dudoso el peligro con otros diuréticos del asa. La acción en placa motriz puede ser potenciada por los bloqueantes musculares de diversa naturaleza.
Los aminoglucósidos interactúan con varias penicilinas (incluidas las antipseudomonas) mediante formación de enlace covalente. Para ello se requiere una alta concentración de penicilina y representa la pérdida de actividad de los aminoglucósidos. Esto sucede in vitro si se mezclan las soluciones en el mismo frasco de infusión, pero puede ocurrir también in vivo si el paciente padece insuficiencia renal. La Neomicina y la Kanamicina por vía oral pueden reducir la producción de Vitamina K por parte de bacterias intestinales e incrementar de este modo la actividad de los anticoagulantes orales.
La Neomicina puede perturbar también la absorción de Digoxina
Aplicaciones Clínicas
- Sepsis intrabdominales y ginecológicas.
- Brucelosis, Peste, Tularemia, Carbunco.
- Endocarditis por estafiloco aureus.
- Fibrosis quística, otitis externa maligna del diabético y en las quemaduras infectadas.
La Estreptomicina se mantiene vigente en el tratamiento antituberculoso. De forma general los aminoglucósidos se emplean en la: Brucelosis, Peste, Tularemia, Carbunco. En las sepsis por bacilos gramnegativos y algunas cepas de estafilococos. Asociado a penicilinas se usan en el tratamiento de las endocarditis y en la sepsis por enterococos.
Asociados a anaerobios como el Metronidazol, Clindamicina y Cefoxitina, se usan en las sepsis intrabdominales y ginecológicas
Junto a la vancomicina y rifampicina se usan en la endocarditis por estafiloco áureos y meticilina resistente. Antiseudomonicos junto a ureidopeniclinas, Ceftazidima y Quinolonas .En la fibrosis quistica, en la otitis externa maligna del diabético y en las quemaduras sépticas. En asociación con la Ampicilina en la meningitis por Listeria monocitogenes, en la profilaxis de cirugía de colon junto al metronidazol, por vía oral es usada la Neomicina en la encefalopatía hepatoamoniacal y la Paramomicina es empleada en el tratamiento de giardiasis , amebiasis y taeniasis.