SUMARIO.
Clasificación según su principal mecanismo de acción: Aminas simpáticomiméticas, relajantes directos de la fibra lisa bronquial inhibidores de la degranulación, glucocorticoides y anticolinérgicos.
Principales acciones farmacológicas. Mecanismos de acción. Características farmacocinéticas. Efectos indeseables. Interacciones medicamentosas. Usos. Contraindicaciones. Preparados y vías de administración.
OBJETIVOS.
Identificar los principales usos de los medicamentos antiasmáticos partiendo de su mecanismo de acción, características farmacocinéticas y efectos indeseables y mencionar los preparados y vías de administración mas empleados.
El asma bronquial es un síndrome caracterizado por la obstrucción generalizada reversible de las vías aéreas, que se instaura de forma recurrente, provocada por estímulos que por sí mismos no son nocivos y que no afectan a individuos que no son asmáticos. Como factor subyacente existe una hiperreactividad bronquial o, lo que es lo mismo, una tendencia incrementada a la broncoconstricción como respuesta a una gran variedad de estímulos: alergenos (individuos atópicos), ejercicio, frío, infecciones respiratorias, tabaco, contaminantes atmosféricos, estados emocionales, etc.
En la mayoría de los casos, la crisis de asma está integrada por dos fases principales.
La fase inmediata se instaura bruscamente y se caracteriza sobre todo por la existencia de broncoespasmo. Las células implicadas son fundamentalmente los mastocitos, aunque también podrían participar plaquetas y macrófagos alveolares, también ocurre la liberación inmediata de sustancias almacenadas en los granos (histamina, heparina, proteasas y factor de necrosis tumoral [TNF]). Asimismo, la activación del metabolismo de los lípidos de la membrana da lugar a la producción de prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos y factor activador de las plaquetas (PAF).
La fase inflamatoria tardía, que se caracteriza por broncoespasmo acompañado de vasodilatación, edema de la mucosa e hipersecreción de moco y, a la larga, hipertrofia de la musculatura lisa. En esta fase se produce la infiltración y activación de eosinófilos y, en menor grado, de neutrófilos, macrófagos, linfocitos y plaquetas. Estas células inflamatorias, a su vez, liberan mediadores espasmogénicos, vasoactivos y quimiotácticos que perpetúan el proceso.
La clasificación de los pacientes según la severidad es necesaria para definir el tratamiento adecuado. La clasificación propuesta por consenso internacional está basada fundamentalmente en la frecuencia e intensidad de los síntomas, asi como en el comportamiento funcional respiratorio( medición del pico de flujo espiratorio) siempre que sea posible.
Intermitente: síntomas < de 2 veces por semana; FE normal en intercrisis, FEM > 80%, variabilidad < 20% (mejor marca anterior del paciente sin crisis). Asintomático en intercrisis, crisis leves, crisis nocturnas < de 2 veces/mes.
Persistente leve: síntomas > 2 veces/sem, pero no diarios, crisis que afectan la actividad normal; FEM > 80%, variabilidad < 20-30%; crisis nocturna > 2 veces/mes.
Persistente moderada: síntomas diarios, necesidad diaria de ß 2 agonistas de acción corta; FEM 60-80%, variabilidad > 30%; crisis > 2 veces / sem; crisis nocturnas > 1 vez/sem.
Persistente severa: síntomas continuos, actividad física limitada; FEM < 60%, variabilidad > 30% crisis frecuentes, crisis nocturnas casi diarias.
El tratamiento farmacológico se realiza de manera escalonada de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad y se basa en la combinación de fármacos para aliviar los síntomas y fármacos para prevenir las exacerbaciones agudas.
Clasificación de los antiasmáticos
Dada la importancia del componente inflamatorio en la patogenia del asma, se ha modificado el criterio de abordar su tratamiento, acentuando más el recurso a la acción antiinflamatoria que a la estrictamente broncodilatadora.
De acuerdo a ello se clasifican en:
a) Broncodilatadores: comprenden los estimulantes de b2-adrenoceptores (salbutamol, terbutalina, formoterol, salmeterol, isoprenalina, adrenalina, etc), los relajantes directos de la fibra muscular lisa (teofilina y derivados), y los inhibidores de la actividad parasimpática (bromuro de ipratropio).
b) Modificadores de la respuesta inflamatoria: corticosteroides (dipropionato de beclometasona, valerato de betametasona, acetónido de triamcinolona, flunisolida, el no halogenado budesonida, prednisona y derivados, la hidrocortisona, etc).
c) Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores: cromoglicato y nedocromilo.
d) Antagonistas de mediadores: antihistamínicos y antileucotrienos (zafirlukast, montelukast, pranlukast y zileuton).
Fármacos Broncodilatadores.
Aunque el sistema nervioso simpático no tiene un papel preponderante en el mantenimiento fisiológico del tono bronquial, existen abundantes b2-adrenoceptores ampliamente distribuidos por el músculo liso de las vías aéreas de grueso y pequeño calibre (desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales), así como en el epitelio traqueobronquial, las glándulas submucosas, el músculo liso vascular y las paredes alveolares.
Su activación origina broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar, etc.
En la actualidad, los estimulantes b2-adrenérgicos desempeñan un papel esencial en el tratamiento del asma y de la EPOC, son los broncodilatadores más rápidos y eficaces de que se dispone. Los principales efectos beneficiosos en el asma se derivan de la acción b2-adrenérgica.
Los agentes b-adrenérgicos originan relajación de todas las vías aéreas, desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, independientemente del espasmógeno implicado, protegiendo frente a cualquier estímulo broncoconstrictor. Además, inhiben la liberación de mediadores por los mastocitos y la de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares de las vías aéreas, disminuyen la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, la relevancia terapéutica de estas acciones no está perfectamente establecida.
Las características farmacocinéticas de los b2-adrenérgicos son similares. Por vía oral sufren un primer paso muy importante, absorbiéndose sólo el 10 % de la dosis administrada; el tmáx es de 2-4 horas y la semivida plasmática varía entre 3 y 8 horas. Los principales inconvenientes de la vía oral son la elevada incidencia de efectos secundarios y la necesidad de administrar 3-4 tomas diarias. Por vía inhalatoria también se ha conseguido aumentar la duración del efecto y se están desarrollando nuevos fármacos cuya eficacia se prolonga durante más de 10 horas.
El 80-90 % de la dosis administrada con un inhalador se deposita en la boca, la orofaringe, la laringe y la tráquea y, en su mayor parte, es deglutida.
La adrenalina, presenta una duración de acción muy breve, inferior a 1 hora; se utiliza todavía por vía SC en el tratamiento agudo de las crisis asmáticas graves en el niño.
La isoprenalina mantiene una fuerte acción b1, que provoca efectos cardíacos indeseables, incluso por vía inhalatoria cuando se abusa de esta vía. Su acción, un poco más prolongada que la de la adrenalina (1-2 horas), continúa siendo muy corta y tampoco puede utilizarse por vía oral.
El salbutamol, el fenoterol, la terbutalina y la hexoprenalina presentan mayor selectividad b2 y mayor resistencia a la COMT, con lo que ha mejorado la seguridad de su acción, la duración del efecto (4-8 horas) y la posibilidad de utilizar la vía oral
El salmeterol y el formoterol inhalados son eficaces durante más de 12 horas, por lo que resultan particularmente útiles en el tratamiento del asma nocturna.
La mayoría de las reacciones adversas son consecuencia de su acción adrenérgica y guardan relación con la dosis y la vía de administración.
Por vía oral producen con frecuencia temblor fino de las extremidades (efecto b2), taquicardia y palpitaciones (por acción directa b1 y por vasodilatación), intranquilidad y nerviosismo.
La cantidad absorbida en el tubo digestivo y a través de los bronquios es responsable de los efectos secundarios sistémicos que se observan cuando se utilizan dosis altas por vía inhalatoria.
Estas reacciones son menores y prácticamente indetectables si se administran adecuadamente por vía inhalatoria a las dosis prescritas.
Por vía Subcutánea son más frecuentes los efectos cardiovasculares.
Las arritmias se observan más a menudo por vía IV cuando hay alteraciones cardíacas previas o en asociación con teofilina.