Complicaciones Quirurgicas en la Cirugia de Trasplante Renal en Villa Clara
Autor: Dr. Luis Alberto Ibañez Bravo | Publicado:  5/09/2007 | Urologia , Nefrologia | |
Complicaciones Quirurgicas en la Cirugia de Trasplante Renal en Villa Clara 2.

Las complicaciones urológicas ocuparon el primer lugar de las complicaciones quirúrgicas encontradas (Tabla Nº 4) con un total de 10 casos predominando entre estas la fístula urinaria (8 casos), seguidas en segundo lugar por las complicaciones vasculares con 5 casos y en tercer lugar las complicaciones infecciosas (3 casos).

Tabla 4. Complicaciones quirúrgicas. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

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Fuente: Expedientes clínicos.

El 68,4 % de los pacientes complicados necesitó de tratamiento quirúrgico (Tabla Nº 5), no lográndose una total recuperación del injerto en todos ellos, ya que el fracaso estuvo presente en más del 36,8 % de estos (Tabla Nº 6)

Tabla 5. Distribución según el tipo de complicación y el tratamiento efectuado. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

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Fuente: Expedientes clínicos.

Tabla 6. Distribución según el tipo de complicación tratada y la evolución del injerto. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

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Fuente: Expedientes clínicos.

DISCUSIÓN:

En el estudio realizado de 128 pacientes con trasplante renal se pudo apreciar la existencia de un predominio del sexo masculino con respecto al femenino en este tipo de entidad (91/37), con la presencia de una mayor cantidad de casos en las edades comprendidas entre 30 – 49 años y un predominio en la raza blanca; tal como se describe en la bibliografía consultada. (Tablas Nº 1 y 2) (2,6,8,10,12)

En relación con las causas más frecuentes de la ERC mostradas (Tabla Nº 3), tenemos que en orden de frecuencia aparecieron entidades tales como: Nefroangioesclerosis (52 casos), Glomerulopatía primaria (20 casos), la EPRAD (18 casos) y la Nefropatía diabética (10 casos). Existieron en nuestro estudio otras entidades tributarias a largo plazo del transplante renal entre las cuales se encuentran: Nefritis interticial, Nefropatía isquémica, Enfermedad de Alport, Agenesia renal, Hipoplasia renal, Nefrocalsinosis, LES y las de causa ideopática.(4,5,10,13-15)

Existieron en nuestro estudio un 14,8 % de complicaciones quirúrgicas (Tabla Nº 4), las cuales en el 68.4 % de los casos requirieron de tratamiento quirúrgico. (6,10,16-19). El mayor porciento, coincidiendo con los estudios realizados (10,12,16), correspondió a las complicaciones urológicas (10 casos); la mayoría por la aparición de fístulas urinarias (3,7,18), presentes en 8 pacientes para un 42,2 %. De estas requirieron de tratamiento quirúrgico 4 pacientes (Tabla Nº 5), no siendo así en el caso restante que resolvió con tratamiento médico (12,18) debido a que se trataba de una fístula urinaria abierta a piel que resolvió con tratamiento médico. Se presento una necrosis del tercio distal del ureter complicación en la extracción de un riñón donante vivo, que tuvo influencia en el éxito del trasplante. Las dificultades en la disección de los vasos durante la extracción del órgano puede provocar hematomas de pared del vaso, o bien, la tracción exagerada puede lesionar la íntima arterial, esto motiva luego el aumento del riesgo de una complicación vascular, ya sea oclusiva o hemorrágica. Se debe mantener la grasa del hilio renal y periureteral para no lesionar la irrigación de la pelvis renal o del uréter, y así evitar una necrosis isquémica lo que ocasionaría fístulas futuras. En el trasplante renal la única vascularización del uréter llega por la arteria larga superior que viene de la arteria renal (13); esta irrigación del uréter puede llegar por una arteria polar inferior, por esto siempre es necesario reimplantarla

En segundo lugar se encontraron las complicaciones vasculares (5 casos), las cuales requirieron en su totalidad de tratamiento quirúrgico (10,19-23), con fallo del injerto en el 100 % de estos.

En el receptor, el abordaje de rutina fue por fosa ilíaca, extraperitoneal, La preparación de arteria y vena ilíacas se realiza con mínima disección, teniendo especial cuidado en la ligadura de los vasos linfáticos para prevenir el linfocele (14-16).

Primero se efectuó la anastomosis venosa, termino-lateral de vena renal con parche a vena ilíaca externa, con resección navicular en pared anterior para mantener una amplia boca de la anastomosis, con sutura continua con doble hemisurget con polipropileno 5/0.

La anastomosis arterial fue termino-lateral de la arteria renal con parche, con una pequeña resección de la pared anterior de la arteria ilíaca externa, empleando la misma técnica de sutura y el mismo material que el empleado en la vena.

Los tiempos de isquemia caliente y fría fueron los habituales; no implantamos riñones cadavéricos con más de 30 horas de isquemia fría cuando la perfusión fue realizada con solución Colling. La reconstrucción urinaria fue motivo de varios cambios en la técnica del implante urétero-vesical debido a la frecuencia con que se presentaban las fístulas urinarias. Se utilizaron en el comienzo de la serie la intravesical (Woodroup) (17-19), luego la extravesical clásica (Lich-Gregoir) (20) en puño de camisa de la boca ureteral y puntos de anclaje en los ángulos. En la Literatura se aprecia la utilización del un punto referencial (Técnica Tahuchi) (21-23).

El implante extravesical y el túnel submucoso antirreflujo con anclaje en los ángulos y surget en ambas caras, bajo tutor de referencia uretero-vesical es el que nos está dando los mejores resultados.

Es importante señalar que producto de las complicaciones quirúrgicas encontradas en nuestro estudio solo falleció un paciente y este estuvo en relación directa con una complicación vascular (deshisencia de la sutura vascular). En último lugar se presentaron las complicaciones infecciosas (3,6,10,18) (3 casos) de los cuales 2 de estos resolvieron con tratamiento médico (12,24-26), no siendo así en el uno de ellos el cual requirió de tratamiento quirúrgico. Para minimizar los riesgos de infección realizamos una estricta asepsia, tanto en la preparación de la piel como en la inserción de catéteres, y una meticulosa hemostasia; asimismo, evitamos la presencia prolongada de drenajes y efectuamos un riguroso control postoperatorio.

Con respecto a los casos en los cuales existió fallo del injerto y en correspondencia con lo planteado en la bibliografía consultada (2,4,6,10,22-27), podemos plantear que en su mayoría estuvieron en relación con complicaciones quirúrgicas de tipo vascular.

Grafico 1. Ecografia del pseudoaneurisma en la arteria renal

ecografia_pseudoaneurisma

Grafico 2. Ecodoopler del pseudoaneurisma de la arteria renal.

ecodopler_pseudoaneurisma

CONCLUSIONES:



- Existió un predominio del sexo masculino con relación al femenino, con predominio de esta entidad en las edades comprendidas entre 30 – 49 años.
- La raza blanca predominó en el 80.6 % de los pacientes.
- Entre las causas principales de la ERC se encontraron: Nefroangioesclerosis, Glomerulopatía primaria, EPRAD y Nefropatía diabética.
- Las complicaciones quirúrgicas se observaron en el 14,8 % de los pacientes trasplantados.
- El 68,4 % de los casos con complicaciones quirúrgicas fueron tributarios de tratamiento quirúrgico.
- En el 36,8 % de los casos complicados no fue posible la recuperación del injerto a pesar del tratamiento realizado.

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Autores:

Dr. Luis Alberto Ibáñez Bravo.

Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, cirujano del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

Dr. Raúl A. Pérez de Armas.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano Principal del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

Dr. Paulino Hernández Hernández.
Dr. en Medicina Especialista I grado en Urología. Profesor Instructor. Urólogo del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes. Vicedirector Primero. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

Dr. Raunel Batista Hernández.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

Lic. Milena Torrens Martínez.
Licenciada en Enfermeria, Enfermera de Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplante. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.



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