14.
Capsulotomías posteriores evitadas
Se considera necesario diferenciar las propiedades de los distintos lentes intraoculares, ya sean plegables o rígidos, y el material que los componen.
Las principales ventajas de implantar una lente plegable son refractivas: al realizar una incisiónquirúrgica pequeña (3,3 mm) la recuperación de la agudeza visual es más rápida y, por lo tanto, el astigmatismo postoperatorio es menor que cuando se realiza una incisión amplia para implantar una lente rígida.
La principal desventaja de una lente intraocular plegable comparado a una rígida es el mayor costo. A pesar de esto, el implante de una lente plegable no requiere el uso de suturas, evitando así el gasto en las mismas. Existen lentes rígidas de pequeño diámetro (5-5,5 mm) que se pueden implantar sin necesidad de suturar la herida, pero el costo de éstas no difieren mucho de las plegables, por lo que los cirujanos oftalmólogos –según nuestras entrevistas a expertos- prefieren el uso de estas últimas.
La opacificación capsular posterior (OCP) es una complicación frecuente de la cirugía decataratas. Esta técnica conlleva posibles complicaciones como daño en la lente intraocular, edema macular cistoide, desprendimiento de retina, aumento de la presión intraocular, subluxación de la lente así como importantes implicaciones sociales y económicas dado el alto coste de la tecnología y el seguimiento del paciente.
La incidencia de OCP se ha relacionado con la técnica quirúrgica empleada, con las maniobras intraoperatorias utilizadas como la capsulotomía anterior circular continua, el pulido de cápsula anterior, hidrodisección, diseño y material de la lente intraocular.
No se conoce en la Argentina trabajos que hayan estudiado los costos asociados a la capsulotomía posterior con yag láser, aunque en el sistema de salud de Estados Unidos se estima que el costo anual de éstas se aproxima a los 250 millones de dólares.
En este trabajo se intenta determinar la técnica más costo efectiva para la cirugía de cataratas. Para ello, es importante conocer la incidencia de OCP en las distintas lentes intraoculares, para así estimar el costo asociado a las capsulotomías posteriores con yag láser.
No existen registros en el Hospital San Martín sobre la incidencia de opacificación capsular posterior en los pacientes intervenidos en el período estudiado. La mayor parte de estos se derivaron al sector privado, algunos subsidiados por el Estado provincial y otros por cuenta propia. También hay pacientes que quedaron sin tratamiento.
A fin de estimar el costo asociado a las capsulotomías posteriores con yag láser en el Hospital San Martín de Paraná, hemos estimado la incidencia de OCP a través de publicaciones internacionales de autores de reconocido prestigio. Considerando que en todos los pacientes intervenidos en dicho hospital se implantaron lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA), calcularemos con los datos disponibles la incidencia de opacificación capsular posterior y estimaremos los costos relacionados a su tratamiento. Paralelamente, se realizará el mismo cálculo pero con lentes de silicona plegables, a fin de comparar los resultados.
La bibliografía disponible es numerosa y los resultados son dispares en la inmensa mayoría de las publicaciones. El trabajo más extenso lo realizó Apple con un total de 5.079 ojos humanos (cadáveres) y demostró que la necesidad de capsulotomías posteriores con yag láser por opacificación capsular posterior (OCP) en los ojos que se implantaron lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) fue del 19.1 al 32.8 %. En los ojos implantados con lentes plegables de silicona la necesidad fue del 1.3 al 14.6 % (p<0,0001).
Devesa Torregrosa estudió 143 ojos de 129 pacientes en forma retrospectiva durante 5 años y demostró que la incidencia de OCP es del 69,6% con el implante de lentes rígidos de PMMA y del 39,1% con lentes plegables de silicona (p<0,001).
Con el propósito de calcular los costos asociados a las capsulotomías por yag láser en el Hospital San Martín de Paraná, tomamos como referencia éste último trabajo ya que es uno de los más extensos en el tiempo de estudio.
Cuadro 9: Estimación de la incidencia de opacificación capsular posterior (OCP) en pacientes intervenidos en el Hospital San Martín de Paraná, 1997-2001
| AÑO | INCIDENCIA OCP LIO RIGIDO (pacientes) | INCIDENCIA OCP LIO SILICONA (pacientes) |
| 1997 | 42,45 | 23,85 |
| 1998 | 72,38 | 40,66 |
| 1999 | 45,24 | 25,41 |
| 2000 | 59,16 | 33,23 |
| 2001 | 54,28 | 30,49 |
Fuente: Elaboración propia
Para fundamentar los resultados de estos cálculos debemos tener en cuenta diversos factores: El primero y principal es que se trata de supuestos y a su vez estos se apoyan en la literatura internacional; como señalamos en capítulos anteriores, la calidad de los registros en el Hospital San Martín de Paraná no es confiable, por lo que no es posible obtener datos tangibles sobre los recursos destinados a esta práctica.
Por otro lado, también se observa que no todos los pacientes con OCP intervenidos en dicho hospital, se hayan realizado la capsulotomía por yag láser con recursos públicos; muchos de ellos han recurrido al sector privado o al sistema de seguridad social.
Por lo anteriormente dicho, los resultados obtenidos en el cuadro siguiente intentan estimar el costo de las intervenciones realizadas en el período estudiado (recordemos que a todos esos pacientes se les implantó lentes de polimetilmetacrilato) y el eventual costo si a esos mismos pacientes se les implantara lentes plegables de silicona, posterior a una facoemulsificación.
Cuadro 10: Estimación de costos asociados a capsulotomías por yag láser en el Hospital San Martín de Paraná, 1997-2001
| AÑO | LIO RIGIDO PMMA (U$S) | LIO PLEGABLE SILICONA (U$S) |
| 1997 | 2.760 | 1.550 |
| 1998 | 4.705 | 2.643 |
| 1999 | 2.940 | 1.652 |
| 2000 | 3.845 | 2.160 |
| 2001 | 3.528 | 1.982 |
Fuente: Elaboración propia
Como se puede apreciar en el cuadro 10, con el uso de lentes plegables de silicona se evitan mayor número de capsulotomías posteriores (OCP). Estimamos el costo promedio de cada capsulotomía posterior con yag láser; el cálculo se obtuvo a partir del número de casos estimados en el cuadro anterior, multiplicados por el costo de la intervención. El valor de referencia de esta última se tomó del nomenclador del convenio prestacional entre el Instituto de laObra Social del Personal de Entre Ríos (IOSPER) y la Asociación Entrerriana de Oftalmología (AEO), y se dividió por el tipo de cambio al día de la fecha, para ser expresado en dólares estadounidenses, lo que arroja un resultado promedio de 65 U$S.
Cálculo de costo efectividad:
| LIO RIGIDO PMMA | LIO PLEGABLE SILICONA |
| 24 / 30,4 | 40 / 60,9 |
|
0,78 |
0,65 |
La efectividad (capsulotomías evitadas) la calculamos deduciéndola del promedio de la incidencia obtenido en el cuadro 9. Y así dividimos el costo de cada lente intraocular sobre su respectiva efectividad. Cabe recordar que el cálculo de dicho indicador no tiene en cuenta otras medidas de efectividad como el astigmatismo postoperatorio y agudeza visual, sólo estudia la opacificación capsular posterior. Tampoco tiene en cuenta el costo de la sutura que sí debe usarse en el implante de lentes rígidos.