2.5.1 Experiencia en el Reino Unido de Gran Bretaña

Estudio randomizado: Extracción extracapsular de la catarata comparada con cirugía de incisión pequeña por facoemulsificación:

Debido a las características de este estudio, se lo eligió como la referencia más importante para centrar nuestro trabajo. Se realizó en Inglaterra, Reino Unido con el propósito de analizar los costos asociados a las técnicas quirúrgicas que estamos estudiando, extracción extracapsular y facoemulsificación, y los índices de complicaciones intra y postoperatorias, a fin de determinar cuál de las dos opciones es clínicamente superior. Para ello se valoraronparámetros comparativos como agudeza visual y refracción postoperatoria, incidencia de opacificación capsular, estabilidad del astigmatismo postoperatorio, entre otros.

Se eligieron dos centros para realizar el mismo: Moorfields Eye Hospital (Londres) y el Oxford Eye Hospital (Oxford). Se invitaron a 821 pacientes a participar y aceptaron 630, de estos últimos, 130 fueron rechazados por poseer criterios de exclusión:

·Catarata brunescente
·Necesidad de procedimiento quirúrgico combinado (por ejemplo, facotrabeculectomía)
·Comorbilidad ocular asociada (por ejemplo, ambliopía, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada a la edad)
·Miopía patológica: largo axial mayor de 26.5 milímetros
·Imposibilidad de concurrir a los controles de la forma requerida
·Edad menor a 40 años

Excluidos estos últimos, se randomizaron 500 pacientes. Se destinaron 249 para el grupo de técnica extracapsular y 251 para el grupo de facoemulsificación. En el primer grupo, 21 pacientes abandonaron los controles y en el segundo lo hicieron 22 pacientes. Finalmente, el estudio contó con 215 pacientes para el grupo de técnica extracapsular y 224 para el grupo de facoemulsificación.

En el grupo de técnica extracapsular se realizó una técnica de incisión corneo escleral amplia (12 a 14 milímetros), remoción de la catarata por expresión nuclear, implante de lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) y cierre incisional con suturas de nylon 10.0. En el grupo de pacientes intervenidos con facoemulsificación la incisión quirúrgica fue por córnea clara y de 3.2 milímetros de amplitud; la catarata fue emulsificada con ultrasonido en el saco capsular y el lente intraocular implantado en el mismo lugar. Este último de silicona y plegable, lo que permite no tener que ampliar la incisión para su implante. La sustancia viscoelástica usada en ambas técnicas fue el hialuronato de sodio.

Un detalle importante es que a los cirujanos que intervinieron en este estudio se les exigió una experiencia mínima de 250 cirugías para cada técnica, motivo por el cual se les permitió estandarizar los criterios para la confección de los protocolos quirúrgicos de cada técnica.

Los cuatro parámetros básicos medidos fueron:

·Agudeza visual y refracción: Pacientes con agudeza visual de 0,6 ó mayor con su mejor corrección
·Astigmatismo: Curso postoperatorio
·Ruptura capsular y/o pérdida de vítreo, como complicación intraoperatoria más importante
·Incidencia de opacificación capsular posterior hasta un año de realizada la cirugía

Se eligió una agudeza visual de 0,6 porque es la requerida legalmente en el Reino Unido para conducir automotores. También se registró la duración en minutos de cada procedimiento a través de un promedio establecido por los cirujanos que intervinieron en el estudio.

Los resultados postoperatorios se evaluaron a las 3 y 6 semanas, 3 y 6 meses, y al año de la cirugía. La corrección óptica (anteojos), en los casos requeridos, se prescribió a las 3 semanas para el grupo de facoemulsificación y a los 3 meses en el grupo de extracción extracapsular.

El método de cálculo del cuidado de los pacientes (recordar que son todos ambulatorios) fue la estimación del tiempo de contacto de estos, con los profesionales y el equipamiento. Los costos directos para el paciente (por ejemplo, anteojos) fueron determinados, y también se utilizaron variables proxi como el costo del pasaje en ómnibus para el paciente y acompañante. También se estimaron el costo de las visitas surgidas por complicaciones postoperatorias inmediatas, el costo de las capsulotomías con yag láser por opacificación capsular, antes del año de la intervención.

Los costos asociados a insumos médicos, esterilización, tecnología y gastos administrativos fueron comparados con los de un tercer centro independiente del estudio.

El resultado final considerado más importante para este estudio fue la agudeza visual de 0,6 o mejor, sin corrección (anteojos) al comienzo y con corrección a los 6 meses, en los casos en que fuera necesario.