La tabla No 4 expone la evaluación geriátrica (EG) del anciano al ingreso así como la asociación o no con el diagnóstico Anátomo patológico , constatándose que al ingreso se realizó evaluación geriátrica sólo al 24.4% de la muestra estudiada, es decir a 18 pacientes y en todos existió asociación diagnóstica. Al  75,6% de nuestros pacientes no se le realizó la evaluación  geriátrica y de estos solo un 40.5 presentó asociación diagnóstica. Esto nos muestra la importancia de una correcta realización de la evaluación geriátrica para minimizar el error diagnóstico de las enfermedades en el anciano.

Tabla No 4: Asociación diagnóstica según evaluación geriátrica.

El juicio clínico y las hipótesis diagnósticas correctas tienen su base en un interrogatorio y una exploración física lo más completa posible. Como es conocido  la confección de la historia clínica en el anciano es más compleja ya que muchos de ellos son incapaces de relatar sus síntomas de forma clara o situar estos en orden cronológico debido a trastornos de la memoria, demencia etc. En muchas ocasiones es preciso utilizar fuentes alternativas de datos como entrevistas a familiares, amigos o cuidadores, ya que hay que tener también en cuenta presentaciones atípicas de las enfermedades en el anciano. Para resolver toda esta problemática compleja la Geriatría se vale de una metodología que es la evaluación geriátrica ⁽⁵⁸

Koner v. ⁽⁵⁹⁾  define  la  EG  como  un  proceso  diagnóstico multidimensional,  usualmente multidisciplinario,   diseñado  para   cuantificar  las   capacidades  y  problemas funcionales, psicosociales  y médicos  del individuo anciano, con la intención de llegar a un plan extenso de tratamiento y  seguimiento a largo plazo.

En  las últimas  décadas en  Estados Unidos  se  han  creado diversos programas  de EG,  como  unidades  hospitalarias  de  cuidado agudo,  unidades de evaluación y asesoría geriátrica, unidades   de    asesoría   geropsiquiátrica,   unidades   de  rehabilitación geriátrica,  unidades de  asesoría en unidades de  cuidado   crónico,  interconsulta   externa   geriátrica, interconsulta geriátrica  hospitalaria, equipos  de  asesoría domiciliaria y  consultorios o  unidades  independientes.  En  todos se utilizan instrumentos de evaluación para cuantificar   parámetros funcionales,  psicológicos y sociales. A través de  estos programas se buscan objetivos comunes, a saber: evaluar  con un  diagnóstico multidimensional; planear el tratamiento;  proveer  el   tratamiento  limitado  o  extenso;  iniciar  la  rehabilitación, determinar  el lugar de vivienda o residencia de colocación  óptima; facilitar  el cuidado  primario  y  el  manejo de  casos, optimizar el uso de recursos y de educación   e investigación geriátrica ^(58). 

Se ha demostrado el beneficio de todos estos programas de EG   a través  de la mejoría en la capacidad diagnóstica apreciada  en el  número de nuevos problemas tratables identificados; el  menor número  de pacientes admitidos a asilos de ancianos; la  mejoría del  estado funcional,  del  estado  afectivo  y  del   cognoscitivo; la  reducción en  el número de medicamentos, el   incremento en  la utilización  de las  casas de  salud y  una   reducción  en  el  uso  de  hospitales  para  cuidado  agudo,   disminución en  los costos  de cuidado médico y aumento en la  expectativa de vida ^(59,60).

Sin embargo, en nuestra sociedad la situación de la atención al anciano  es diferente. En un estudio efectuado por Salinas en 1990  en nueve asilos del estado de Nuevo León, se observó la carencia de elementos de la EG (historia clínica completa,  evaluación  del   estado  funcional  y  del  estado  mental),  reconocidos como  primordiales para  un  cuidado  eficaz  del anciano y con repercusiones positivas en su calidad de vida y  en el costo del cuidado mismo ⁽⁵⁷⁾. Esto confirma lo informado en la  bibliografía relativa  a la  mínima  atención  que  se brinda al  anciano,  en  comparación  a  la  prestada  a  los  jóvenes ⁽⁵⁸⁾.

La tabla No 5 muestra la asociación diagnóstica  de los pacientes según validismo previo al ingreso.

Tabla No 5: Asociación diagnóstica según validismo previo al ingreso

Como se puede observar, el 35 % de la muestra estudiada tenía buen validismo previo al ingreso, de ellos el 23 % mostró asociación diagnóstica. El 65 % de la muestra mostró un validismo comprometido, de ellos  el 56.8 % no mostró asociación diagnóstica.

En nuestro estudio se comprobó lo que algunos autores ^(54,55,57) plantean en la literatura, que mientras el anciano mantiene su propia autonomía, es independiente, es capaz de narrar mejor los síntomas, de concatenarlos en orden de frecuencia y así brindar al médico facilidades para el diagnóstico de sus enfermedades.

Con relación a las formas de presentación del infarto y la asociación o no con el diagnóstico  clínico y anátomo patológico, los resultados aparecen reflejados en la tabla No 6.

Se pudo constatar que las formas más frecuentes de presentación fueron el dolor atípico, la confusión mental  y la disnea, con un 78.3 %, 72.9 %, 71.6 %  respectivamente del total de la muestra; en todos los casos se mostró un mayor porciento de no asociación diagnóstica, en el dolor atípico representó un 62.1 % de no asociación,  la confusión mental un 58.1 % y  la disnea un 40.5 % del total de la muestra. 

Tabla No 6: Distribución según forma de presentación del infarto agudo del miocardio en el anciano y su asociación diagnóstica.

En general, la mayoría de los médicos piensan que el diagnóstico de infarto agudo del miocardio es fácil de realizar en vida, pero esto no es siempre así y en muchas ocasiones es todo lo contrario, ya sea porque clínicamente se presenta de forma atípica o mostrando una de sus complicaciones ⁽⁵⁹⁾.

Strasser ⁽⁵⁸⁾ plantea en su estudio que el anciano por sus características propias muestra formas típicas de presentación de todas las enfermedades y sobre todo las de origen cardiovascular, estudio este que se corresponde con los resultados del nuestro donde se demostró que los pacientes geriátricos tienen su forma peculiar de manifestar el infarto agudo del miocardio. 

El infarto agudo del miocardio generalmente se acompaña de dolor precordial grave agudo, pero una proporción considerable de infartos del miocardio no se reconocen clínicamente, aproximadamente el 25 % de los mismos no presentan síntomas y son detectados solamente después del episodio agudo por la evidencia de necrosis en el EKG o anormalidades en el movimiento de la pared en el ecocardiograma. Aproximadamente la mitad de estos pacientes tuvieron anteriormente síntomas atípicos por lo que el infarto agudo del miocardio posiblemente no sea completamente ajeno en dichos pacientes ⁽⁶⁰⁾.

Desgraciadamente la muerte súbita coronaria puede ser la primera y única manifestación de Cardiopatía Coronaria (CC). Generalmente se define como la muerte que tiene lugar inesperadamente en la primera hora después de los síntomas.

El diagnóstico clínico es realizado fácilmente en pacientes ancianos con dolor torácico típico el cual es aliviado con nitroglicerina y reposo. Es más difícil cuando se distorsiona el umbral a la sensación del dolor, hay defectos de la memoria o se superponen otros síntomas de enfermedad torácica o del tracto gastrointestinal.

Si bien los pacientes ancianos enfermos tienden a sufrir el dolor anginoso con menos frecuencia e intensidad que los pacientes de edad media, el infarto agudo del miocardio es un motivo frecuente de ingresos hospitalarios de urgencia y una causa común de defunción institucional. Síntomas y signos atípicos de infarto agudo del miocardio se presentan en 3 de cada 4 pacientes geriátricos. La presentación silente ocurre entre el 38 a 81 % de los ancianos que lo padecen ⁽⁶¹⁾.

En  un estudio retrospectivo ⁽⁶²⁾ de 5 años donde se  estudiaron a los ancianos afectados por infarto agudo del miocardio en un poblado de New York donde demostraron que el 46 % de los ancianos tuvieron una forma de presentación atípica,  dentro de las primeras manifestaciones clínicas estaban el dolor atípico, alteraciones de la memoria, dolor abdominal agudo y síncope .Este  estudio puede ser comparado con el nuestro por resultados similares.

En un estudio que se realizó en 192 pacientes fallecidos en el Hospital Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría" de Pinar del Río con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio se comprobó que el 69.4 % el diagnóstico no se realizó en vida  por la atipicidad de las manifestaciones clínicas de los casos ⁽⁵²⁾, a pesar de que los estudios necrópsicos demostraron que el infarto agudo del miocardio fue la causa principal del fallecimiento.

En nuestro hospital Espinosa y colaboradores realizaron un estudio de dos series donde se demostró que las formas clínicas de presentación del infarto en el anciano difieren en gran medida a las del adulto joven ^(32). 

La  relación  entre la presentación electrocardiográfica del infarto agudo del miocardio  y la asociación diagnóstica  o no, se refleja en la tabla No 7.

Tabla No 7: Distribución según EKG al ingreso

Como se puede apreciar el 58.1% de los pacientes mostraron alteraciones inespecíficas de infarto agudo del miocardio y de ellos solo el 1.3 % tenía asociación diagnóstica, el 29.8 %  de la muestra estudiada mostró,  alteraciones específicas de infarto agudo del miocardio y el 25.6 % de la muestra tenían asociación diagnóstica.

Los estudios electrocardiográficos rutinarios en los estadios iniciales pueden ser completamente equívocos ^(62,63) y sumar más dudas diagnósticas, como es de suponer trae como consecuencia subregistros a la hora de verificar estadísticamente la letalidad de esa patología particularmente en los centros hospitalarios donde los estudios necrópsicos no son habituales.

El EKG generalmente es imprescindible para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio, sin embargo en el 20%-40% de los casos, el EKG no proporciona diagnóstico ⁽⁶³⁾ y es necesario  recurrir para confirmar el infarto agudo del miocardio a la investigación de  isoenzimas cardiacas o a técnicas más avanzadas, como por ejemplo técnicas de centelleo con radioisótopos. Esta afirmación es particularmente cierta cuando los cambios propios del infarto agudo del miocardio se ven simulados o enmascarados por procesos como Bloqueos de Rama Izquierda (BRI), Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) que alteran el vector QRS.

La presencia de cambios evolutivos del S-T en términos de 24-36H, aunque a veces se observan nuevas Q=0.03 en 2-4 horas, resalta la importancia de los EKG seriados durante la fase aguda del infarto agudo del miocardio ya que en ocasiones la elevación del S-T compatible con infarto agudo del miocardio, puede desaparecer sin cambios enzimáticos o en el EKG subsiguiente, sugiriendo espasmo coronario o angina variante^{. (64)}

En general, la elevación del segmento S-T en el infarto agudo del miocardio  persiste sólo uno o dos días, aunque en ocasiones  son necesarias hasta dos semanas para que recupere su posición isoeléctrica, después de ese tiempo ha demostrado ser un índice específico, en un 65% de aneurisma ventricular comprobado en la autopsia. De todo lo anterior se deduce que el EKG es un indicador sensible del infarto agudo del miocardio  solamente en casos de complejo QRS  anteriormente normales ya que los preexistentes de dichos complejos reducen la sensibilidad diagnóstica del EKG. (^65,66)

La aparición de la onda Q patológica es siempre virtualmente específica de necrosis miocárdica, mientras que los cambios del segmento S-T y de la onda T son índices  inespecíficos de infarto agudo del miocardio.

The European Myocardial Infarction Project Group afirman que el EKG  tiene alta especificidad en el infarto agudo del miocardio y puede alcanzar de un 90-95% de positividad para el diagnóstico ⁽⁶²⁾.

Otros autores plantean que cerca del 50% de los pacientes con infarto agudo del miocardio no presentan elevación del segmento S-T ⁽⁶⁵⁾, sino otras alteraciones o cambios electrocardiográficos inespecíficos.

Un 12% de errores iniciales en la interpretación de elevación frente a no elevación del S-T, sugiere la dificultad de la misma.  Por ello su interpretación podría optimizar con el uso de EKG de interpretación automática fiable o transmisión telemétrica a otros consultores^{. (67)}

El estudio PRIAMHO, registro  de los infarto agudo del miocardio ingresados en las UCI de 33 hospitales españoles que cubren unos 10.000 000 habitantes pone de manifiesto que el EKG tiene alta especificidad para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio y puede llegar a alcanzar hasta el 96% ⁽⁶⁸⁾

Igualmente, el estudio prospectivo de CI de Manresa ⁽⁶⁹⁾ iniciado en 1968 ha demostrado tras 30 anos de seguimiento que la electrocardiografía tiene alta aceptación en el infarto agudo del miocardio, con un porciento muy bajo aproximadamente 12% de errores diagnósticos.

El estudio Framingham estimó que en la actualidad el EKG constituye la prueba exacta por su alta precisión diagnóstica más del 80% ⁽⁷⁰⁾.

Otros autores plantean que junto a la clínica y las determinaciones enzimáticas constituyen un elemento  fundamental para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio; además permite analizar su evolución, localizar la necrosis y evaluar de forma aproximada su extensión  ^{(71, 72, 73,)}.

La tabla No 8 muestra  la asociación diagnóstica de nuestro estudio.

Tabla No 8: Asociación diagnóstica

De los 74 fallecidos estudiados, en el 68.9 % (51 casos) se apreció asociación diagnóstica. El resto de los casos (31.1 %- 23 fallecidos) no mostraron asociación.

En un estudio realizado por  Espinosa y colaboradores⁽³²⁾ que incluyó dos series de  casos en nuestro hospital durante el período comprendido entre los años    1985-1987 y 1991-1993 sobre correlación clínico-patológica se observó una correlación de un 84.6%, aunque tenemos que señalar que esta serie incluía a los fallecidos de todas las edades y no solamente los ancianos como nos compete en este estudio y que la correlación se refería a los aspectos clínicos y anatomopatológicos , sin incluir los elementos electrocardiográficos. Pocos estudios de los consultados se han dedicado al estudio de la correlación incluyendo todos los  aspectos que englobamos  en el anciano por lo que nos es difícil establecer comparaciones.

RESULTADOS FUNDAMENTALES:

El grupo de edad más afectado fue el de 60- 69 años con 36.7 % del total de la muestra, así como el sexo femenino con el 52.7 % de los casos.

Los factores de riesgo que más incidieron fueron la hipertensión arterial (68.9 %), el tabaquismo (43.2%) y los  antecedentes de cardiopatía isquémica (32.4%).

Sólo se le realizó evaluación geriátrica al 24.4 % de los pacientes ingresados.

El 58.1 %  de los fallecidos mostraron eléctricamente alteraciones inespecíficas de infarto agudo del miocardio.

 Las manifestaciones clínicas que predominaron fueron el dolor atípico (78.3 %), la confusión mental (72.9 %)  y la disnea (71.6 %).

La asociación diagnóstica en nuestra serie fue de un 31,1 %.

CONCLUSIONES

- En nuestro estudio de comprobó que el infarto agudo del miocardio en el anciano tiene su forma típica de manifestarse, es por ello que existe un bajo índice de asociación diagnóstica.