Pautas para dejar de fumar

Dos modelos complementarios sirven de orientación en relación con las actuales actitudes de los científicos en relación con la conducta del proceso para abandonar el consumo de tabaco: el modelo de estímulo/freno y el modelo de etapas del abandono.

Modelo de estímulo/freno para abandonar el consumo de tabaco

El modelo de estímulo/freno supone que existe una dinámica constante para los fumadores entre los estímulos y los frenos para continuar fumando.

Entre los estímulos para continuar fumando se encuentran el placer de fumar, la publicidad sobre cigarrillos, la presión social ejercida por amigos o miembros de la familia que fuman, un mecanismo de afrontamiento para emociones negativas, la reducción del estrés conseguida con el cigarrillo, el temor al aumento de peso y las consecuencias negativas del abandono del consumo (abstinencia).

Entre los frenos se encuentran el coste de los cigarrillos, los riesgos para la propia salud del consumo de tabaco, los riesgos para los demás, el olor del humo de los cigarrillos, el estigma cada vez mayor asociado al consumo de tabaco y la publicidad antitabaco.  Un fumador continuará siendo fumador hasta que los frenos personales superen a los estímulos para continuar fumando.

El papel de la actuación clínica es potenciar los frenos: educar al paciente acerca de los efectos del tabaco sobre la salud y personalizar estos riesgos.  El clínico puede trabajar también para reducir al mínimo los estímulos para continuar fumando, tranquilizando al sujeto hablándole de la naturaleza limitada en el tiempo de la supresión de la nicotina y prescribiendo un tratamiento de sustitución de nicotina.

Un modelo complementario para dejar de fumar contempla el abandono del consumo como una serie de etapas cognitivas por las que atraviesan los fumadores mientras se preparan para dejarlo.  La importancia clínica de estas etapas es que a medida que los fumadores atraviesan por ellas, necesitan diferentes actuaciones.  Estas etapas son de precontemplación, contemplación, preparación, actuación propiamente dicha y mantenimiento (frente a recaídas).

La etapa de precontemplación es aquella en que los fumadores no consideran seriamente dejar de fumar y es poco probable que respondan a la información o que consideren dejarlo como una opción.

Los fumadores en la etapa de contemplación han comenzado a considerar la posibilidad de dejarlo.  Están más abiertos a la información y en ella los médicos, el personal de enfermería y, en general, las autoridades sanitarias, tienen más posibilidades de motivarles para actuar sobre sus deseos de dejar de fumar.  El modelo de estímulo/freno se aplica perfectamente a estas dos etapas.  Los fumadores motivados pasan entonces a una fase de preparación para dejarlo.

Enfoque de asistencia escalonado ante las iniciativas necesarias para dejar de fumar.

La actuación clínica sobre el consumo de tabaco es más efectiva si se ajustan determinadas actividades a las características del paciente y si las actuaciones van aumentando progresivamente de intensidad. Se comienza ofreciendo la actuación menos cara y menos intensiva a todos los fumadores.  Las etapas posteriores exigen recursos añadidos y van dirigidas a fumadores con características determinadas, como aquellos que han fracasado en intentos previos utilizando técnicas menos intensivas.  Aunque los componentes concretos de enfoque de asistencia escalonada para dejar de fumar todavía están en desarrollo, un modelo de cinco etapas incluiría:

• consejo y asesoramiento breve por parte del médico con autoayuda del propio paciente,
• asesoramiento y educación en programas oficiales,
• tratamiento de sustitución de nicotina,
• utilización de otros fármacos como ayuda,
• tratamiento con el paciente ingresado de la adicción a nicotina, de acuerdo con la hospitalización para enfermedades relacionadas con el tabaco.

Aunque no hay pruebas que confirmen la efectividad de un enfoque escalonado existen apoyos indirectos.  La historia natural del abandono del consumo de tabaco indica que algunos fumadores consiguen dejarlo con una actuación mínima, mientras que otros no lo consiguen nada más que con actuaciones más intensivas.  Algoritmos semejantes se aplican al tratamiento de la hipertensión o de la hipercolesterolemia, donde las opciones de tratamiento se personalizan  para las características clínicas individuales del paciente.

Actuación breve

Las llamadas actuaciones de «mínimo contacto» se deberían aplicar a todos los fumadores.  Estas actividades exigen poco tiempo al médico, incorporan flexibilidad y, sin embargo, transmiten un mensaje enérgico sobre el abandono del consumo de tabaco.  Aunque la tasa de abandonos después de las actuaciones médicas breves es baja, con el tiempo un número importante de fumadores lo dejarán. Esta actividad clínica puede tener una mejor relación entre actividad y coste que otras prácticas clínicas perfectamente aceptadas.

Las actuaciones de mínimo contacto efectivas abarcan:

• la valoración del estado del hábito de fumar y de la historia de consumo de tabaco,
• la presentación de una firme recomendación para dejar de fumar en cada visita clínica con una razón convincente,
• sugerencia de técnicas básicas y habilidades de afrontamiento para dejar de fumar,
• el ofrecimiento de materiales de autoayuda y
• la disposición de seguimientos.

Aunque cada una de estas tareas es fácil de llevar a cabo por la mayor parte de los médicos y enfermeros, los datos actuales indican que las prácticas de la mayor parte del personal sanitario son insuficientes.  A menudo los médicos no consiguen determinar si sus pacientes fuman o no y, entre sus pacientes que fuman, no suelen recomendar que dejen de fumar.  Parece que la formación específica en técnicas para dejar de fumar potencia la efectividad del personal sanitario.

El primer paso es preguntar al paciente si fuma cigarrillos o si utiliza otros productos del tabaco.  Una historia centrada en el consumo de tabaco también debería abarcar:

• los años de consumo de tabaco,
• el consumo de cigarrillos diario,
• la historia de intentos previos de dejarlo,
• el grado de dependencia de la nicotina (¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta por la mañana hasta que se fuma el primer cigarrillo?) y
• nivel actual de interés por dejarlo.

Estos detalles pueden ayudar a dirigir las actuaciones del médico. El siguiente paso es aconsejar a los fumadores que lo dejen.  El médico no debe revisar de forma exhaustiva todas las razones médicas para dejar de fumar. En lugar de eso, debe intentar personalizar las ventajas de no fumar para la situación concreta del paciente.  Esto se aplica especialmente a las primeras etapas del proceso de abandono del tabaco (precontemplación y contemplación). La mención de la probabilidad de evitar episodios futuros rara vez resulta convincente como referencia a las ventajas medicas y no médicas inmediatas de dejar de fumar. Los médicos deberían centrarse en las razones para dejar de fumar, que se habrán confeccionado a la medida de las características del paciente. Al tiempo que da una razón para dejar de fumar, se debe acompañar recomendación firme y sucinta para que abandone el tabaco (como médico suyo, debo aconsejarle que deje de fumar), que se habrá confeccionado a la medida de las características del paciente.

El siguiente paso de las actuaciones médicas breves dependerá de la disposición del fumador para dejarlo. En fumadores precontemplativos y contemplativos, un objetivo realista sería el paso de estos pacientes a la siguiente etapa. En caso de tratarse de fumadores en las fases de preparación o de abandono activo, el médico debe reforzar las razones para dejarlo y proporcionar ayuda concreta para aumentar las posibilidades de éxito.  La prestación de asistencia para dejarlo implica tareas concretas, como el fomento de la autoconfianza, técnicas de enseñanza concretas y habilidades de afrontamiento y la anticipación de las dificultades que podrían aparecer durante el proceso de abandono del consumo de tabaco.