El tratamiento clínico más agresivo deberá ir dirigido a los fumadores con un mayor grado de dependencia de la nicotina. Se podrían utilizar el consumo de más de dos paquetes al día o el transcurso de menos de 5 minutos entre el momento de levantarse y el primer cigarrillo como medidas simplificadas de la dependencia de la nicotina.

También las características clínicas del fumador pueden permitir que las actuaciones clínicas se orienten de manera más eficaz.  La presencia de enfermedades relacionadas con el tabaco debería obligar a realizar esfuerzos más intensos por facilitar el abandono del consumo.  Los pacientes con factores de riesgo para estas enfermedades también se beneficiarán de la mayor intensidad de los esfuerzos para facilitar el abandono del consumo.  También los clínicos deben tratar de forma más agresiva otros factores de riesgo cardiovascular en aquellos pacientes que fuman.

Varias situaciones clínicas representan oportunidades únicas para facilitar el abandono del consumo de tabaco.  El diagnóstico reciente o la exacerbación de enfermedades relacionadas con el tabaco ayuda a personalizar los riesgos del tabaco para la salud y a incrementar la motivación del paciente para dejarlo.  El abandono del tabaco después de un infarto de miocardio ofrece ventajas inmediatas.  Dado que muchos de estos acontecimientos clínicos exigen la hospitalización del sujeto, estos episodios pueden ofrecer la oportunidad para los programas de tratamiento con nicotina en pacientes ingresados, dirigidos al abandono del consumo de tabaco.

Una historia en un paciente de intentos anteriores de abandono del consumo de tabaco puede servir de guía para el tratamiento.  Un paciente que nunca ha intentado dejarlo o que ha tenido éxitos temporales con asesoramiento breve del médico, podría ser tratado de forma eficaz con asesoramiento breve.  Los fumadores en los que han fracasado estas actuaciones sencillas, deberán ser tratados con mayor agresividad, de forma escalonada.  La sustitución de la nicotina está indicada en pacientes en los que han fracasado intentos previos con asesoramiento médico o programas para dejar de fumar.

Abandono del consumo de tabaco en la enfermedad arterial coronaria.

Las actuaciones dirigidas al abandono del consumo de tabaco son fundamentales en el tratamiento clínico de la aterosclerosis.  Dada la prevalencia generalizada de la aterosclerosis precoz entre las poblaciones de las naciones desarrolladas, el abandono del consumo de tabaco es una actuación fundamental para la prevención primaria de acontecimientos cardíacos.  El abandono del consumo en fumadores con enfermedad arterial coronaria conocida, con el objetivo de la prevención secundaria de futuros acontecimientos cardíacos, puede tener aún mayor importancia ya que los efectos vasculares y cardíacos del tabaco son reversibles con el abandono de su consumo.  Varios estudios han demostrado las importantes ventajas del abandono de su consumo y los grandes riesgos que lleva consigo continuar fumando después de un infarto de miocardio.  En un estudio típico, Aberg y cols. observaron una mortalidad a los 8 años del 39% en los fumadores y del 22% en los no fumadores.  El abandono del consumo de tabaco consigue también que la progresión de la aterosclerosis coronarla demostrada por angiografía sea más lenta.  Un diagnóstico nuevo de enfermedad arterial coronaria sintomático, generalmente facilita el convencimiento de los fumadores para que realicen cambios en su conducta.

Debido a las ventajas que supone el abandono del consumo de tabaco en fumadores con enfermedad arterial coronaria, están justificadas actuaciones más intensivas en esta población.  Como se ha señalado anteriormente, está indicada la actuación con el paciente ingresado a través de un enfoque multidisciplinar cuando el consumo de tabaco ha provocado un acontecimiento cardíaco que ha exigido su hospitalización.

El uso de la sustitución de la nicotina en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable se ha estudiado en tres ensayos. No se produjo ningún episodio cardíaco adverso grave asociado al uso del parche de nicotina.

Las actuaciones sobre el consumo de tabaco deberán ser más intensivas en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o con otros factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis.  Los intentos dirigidos al abandono del consumo en estos pacientes son los que conseguirán mayores beneficios.  De forma similar, los esfuerzos dirigidos a modificar otros factores de riesgo deberán ser más intensos en los pacientes que fuman.

Actividades del médico suplementarias a las relacionadas con cada paciente.

Los médicos pueden facilitar el abandono del consumo de tabaco actuando más allá de su contacto con cada paciente a nivel individual, adquiriendo la gran responsabilidad de aumentar los frenos para que sus pacientes dejen de fumar.  Es conveniente prohibir el consumo de tabaco en la consulta colocando carteles con signos que indiquen “no fumar”.  Se intentará que no fume ningún miembro de la consulta, especialmente los médicos.

Fuera de la consulta, los médicos pueden apoyar las actividades de las oficinas privadas y del gobierno que aconsejan evitar y abandonar el consumo de tabaco.  Estas actividades pueden ir desde apoyar las políticas sobre la prohibición de fumar en los puestos de trabajo y en los lugares públicos, contribuir a los esfuerzos sobre el consumo de tabaco orientados a la comunidad, apoyar las limitaciones acerca de la publicidad del tabaco, fomentar la contrapublicidad y pedir el aumento de los impuestos sobre los cigarrillo.  Estas medidas de política pública complementan y amplían las ganancias conseguidas con las actuaciones para dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA

Abelin T, et al.  Controlled trial of transdermal nicotina patch in tobacco withdrawal.  Lancet 1989;1:7-10.

Aberg A, et al.  Cessation of smoking after myocardial infarction.  Effets on mortality after 10 years.  Br Heart J 1983;49:416-422.

Aitman DG, et al.  The cost-effectiveness of three smoking cessation programs.  Am J Public Health 1987;77:162-165.

Becker DM, et al.  Setting the policy, education, and research agenda to reduce tobacco use.  Workshop 1. AHA Prevention Conference 111.  Behavior change and compliance: Keys to improving cardiovascular health.  Circulation 1993;88:1381-1386.

Burghuber OC, et al.  Platelet sensitivity to prostacyclin in smokers and nonsmokers.  Chest 1986;90:34-38.

Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE.  Cigarette smoking and serum lipid and    lipoprotein concentrations: An analysis of published. Br Med J 1989;298:784-788.

Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit.  JAMA 1989;261:75-79.

Daly LE, et al.  Long-term effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction.  Br Med J 1983:324-326.

Fiore MC, et al.  The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation: A meta-analysis.  JAMA 1994;271:1940-1947.

Harats D, et al.  Cigarette smoking renders LDL susceptible to peroxidative modification and enhanced metabolism by macrophages. Atherosclerosis 1989;79:245-252.

Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication.  Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and rnortality.  Acta Med Scand 1987; 221:253-260.

Kawachi I, et al.  Smoking cessation and time course of decreased risks of coronary heart disease in middle-aged women.  Arch Intern Med 1994; 154:169-175.

Kew RR, Ghebrehiwet B, Janoff A. Cigarette smoke can activate the altemative    pathway of complement in vitro by modifying the third component of complement.  J Clin Invest 1985;75:1000-1007.

Kottke TE, et al.  Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice: A meta-analysis of 39 controlled trials.  JAMA 1988;259:2882-2889.