La microalbuminuria en el diagnostico precoz del daño renal en el paciente con Hipertension Arterial.
Autor: Dr. Agustin Paramio Rodriguez | Publicado:  24/09/2007 | Nefrologia , Cardiologia | |
La microalbuminuria en el diagnostico precoz del daño renal en el paciente con Hipertension Arterial


Dr. Alejandro C. del Sol González, Dr. Agustín Paramio Rodríguez, Dra. Ailen Gárces Fernández.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal con el objetivo de determinar la presencia de microalbuminuria, su distribución y la relación de algunos factores que pueden estar contribuyendo al origen y progresión de la excreción urinaria de albúmina, estudiando a pacientes con hipertensión arterial de la comunidad correspondiente a tres consultorios del Policlínico “Presidente Salvador Allende” en el período comprendido entre Mayo 2003 y Abril 2004. El estudio se realizó en tres consultorios, el método de selección empleado fue el aleatorio simple. Se determinó cualitativa y semicuantitativamente la microalbuminuria, relacionándola con las variables en estudio. Se estudiaron 116 pacientes hallándose el 39.66 % con microalbuminuria positiva. Se encontró asociación estadística con el hábito de fumar, la edad de los pacientes y el grado de control de la enfermedad hipertensiva. No se halló relación con el sexo, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la hipertensión arterial y el tipo de tratamiento farmacológico. Se recomendó realizar el examen a la totalidad de los pacientes hipertensos en la comunidad por ser un método diagnóstico de fácil realización y económico.

INTRODUCCIÓN

La microalbuminuria es, en la actualidad, un importante problema de salud que está mereciendo especial atención médica, dado que las nuevas técnicas de detección desarrolladas en la actualidad han hecho más factible el reconocimiento de cantidades muy pequeñas de albúmina en muestras de orina, por los médicos, enfermeras y personal de salud adiestrado, sobre todo en la atención primaria. El término microalbuminuria hace referencia a la existencia de una excreción urinaria de albúmina elevada, en ausencia de proteinuria detectada por los métodos de laboratorio convencionales. El estudio Framingham demostró que los pacientes con proteinuria tenían un riesgo más elevado de padecer enfermedad cardiovascular. En 1974, Parvin y colaboradores demostraron que los pacientes hipertensos presentaban una excreción urinaria de albúmina elevada por debajo de la sensibilidad de los métodos tradicionales (300 mg en 24 horas); a partir de este momento surgió el término de microalbuminuria.

La detección de microalbuminuria tiene trascendental importancia en diversas enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, constituyendo un marcador de riesgo para la progresión de la enfermedad renal, enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular isquémica, producto a la descompensación de la enfermedad de base, daño vascular sistémico, disfunción endotelial; teniéndose en cuenta que si los vasos renales están afectados también el resto del árbol vascular podrá estarlo.

La barrera de filtración glomerular se encuentra formada por células endoteliales, membrana basal del glomérulo y células epiteliales; representando una gran restricción al paso transcapilar de proteínas en relación con su tamaño, forma y carga eléctrica. La limitación según el tamaño se consigue gracias a la ordenada disposición de las fibrillas del colágeno tipo IV de la matriz glucoproteica de la membrana basal glomerular que impide el paso de proteínas con diámetro superior a 4,4 nm. La barrera en función de la carga se debe a la electronegatividad de la pared capilar, con abundantes cargas aniónicas localizadas en las células endoteliales, y especialmente los proteaminoglucanos de la membrana basal glomerular, como el heparansulfato. La mayoría de las proteínas del plasma están cargadas negativamente, en particular la albúmina y son por tanto repelidas por la barrera de filtración glomerular. [1-2]

La microalbuminuria es el signo más precoz de nefroangioesclerosis y constituye por si mismo un factor de riesgo cardiovascular [3-5] y la Insuficiencia Renal Crónica es la complicación más temida y final del daño renal en la hipertensión arterial descompensada y de larga evolución, donde la microalbuminuria cobra un relevante valor en su detección inicial. Puede evolucionar a franca proteinuria y raramente a niveles de síndrome nefrótico, además la Insuficiencia Renal con los cambios vasculares propios de la hipertensión arterial (hiperplasia y nefroesclerosis hialina) condiciona un aumento de la resistencia vascular renal con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la autorregulación renal, disminución del filtrado glomerular (Nefroangioesclerosis hipertensiva). [2,6,7] En el paciente joven y con hipertensión de no muy larga duración, la insuficiencia renal es rara, sin embargo, la nefroangioesclerosis es la causa de inicio de diálisis del 15-23% de los pacientes en Estados Unidos, [2-7] y es, después de la diabetes mellitus, la causa más frecuente de pacientes que entran en diálisis por Insuficiencia Renal Crónica Terminal. [8-10] Con un buen control de la presión arterial se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no en todos ellos, por el contrario, en la hipertensión acelerada o maligna la gravedad de las lesiones y la intensidad de la hipertensión causan frecuentemente insuficiencia renal. [2,7,8-11]

En los últimos años la microalbuminuria se ha considerado como un marcador de riesgo cardiovascular y renal, de tal forma que la evidencia científica sugiere que la microalbuminuria es un factor de riesgo cardiovascular global, [12-19] de modo que los pacientes en los que se detectan presentan una supervivencia inferior a los que no la tienen. En la actualidad es reconocido por el séptimo reporte de la comisión conjunta para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC-VII) que la microalbuminuria es un factor de riesgo cardiovascular mayor. [20]

La microalbuminuria es un marcador de daño orgánico comprobado y su relación con factores de riesgo ateroescleróticos, tales como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, está plenamente establecida. Su detección tiene importancia, precisamente, en la diabetes mellitus y la hipertensión arterial por implicar afectación glomerular incipiente. Por tanto se puede considerar como un factor predictor del riesgo cardiovascular global, además, se asocia a la obesidad sobre todo la de tipo central, por lo que se correlaciona de forma directa con el aumento de la masa corporal grasa, enfermedad coronaria, daño de retina y no evidencia de daño renal clínicamente, cambios estructurales del miocardio, así como una mayor incidencia de eventos cardiovasculares agudos.

La prevalencia de la microalbuminuria en la población hipertensa es muy variable según los diferentes estudios, y en numerosas ocasiones influyen factores como el tipo de tratamiento antihipertensivo, tiempo de evolución de la enfermedad, diferencias raciales, tamaño de la muestra en estudio entre otros elementos. Estudios epidemiológicos establecen una prevalencia que oscila entre un bajo 5% y un alto 40% siempre relacionándolo con un riesgo cardiovascular elevado. [21- 25]

En los pacientes hipertensos la microalbuminuria, además de ser un marcador precoz de afectación renal, se correlaciona con el daño orgánico global y con el desarrollo futuro de eventos cardiovasculares mayores. [26-30]

Una detección temprana de la microalbuminuria, permite actuar sobre los posibles daños antes mencionados en pacientes con hipertensión arterial diagnosticada, pudiendo retrasarse y hasta detenerse los cambios estructurales y funcionales renales, cardiovasculares, [31,32] pero para esto debemos conocer bien cuales son los pacientes con el mayor riesgo, para brindarles una mejor atención medica, sobre todo del tipo preventiva. La determinación de microalbuminuria se debería realizar en la evaluación inicial de todo paciente hipertenso, así como en su seguimiento para una mejor evaluación, pronóstico y tratamiento siendo la atención primaria de salud un enclave fundamental para conseguir, mediante la prevención, una reducción de las complicaciones en el futuro del daño renal, cardiovascular y cerebrovascular.

Nos propusimos como objetivo determinar la presencia de microalbuminuria, su distribución y la relación de algunos factores que pueden estar contribuyendo al origen y progresión de la excreción urinaria de albúmina, estudiando a hipertensos de la comunidad correspondiente a tres consultorios del Policlínico “Presidente Salvador Allende”.

DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes hipertensos pertenecientes a la población de tres consultorios médicos correspondientes al Policlínico “Presidente Salvador Allende” en el período comprendido entre Mayo 2003 y Abril 2004. Los consultorios fueron escogidos al azar utilizando el método estadístico aleatorio simple. Todos los pacientes fueron estudiados en su propia área.

Criterios de Exclusión
• Pacientes con Insuficiencia cardiaca.
• Pacientes con Diabetes Mellitus.
• Pacientes con infección urinaria.
• Enfermedad o condición capaz por sí misma de producir aumento de la excreción urinaria de albúmina, excepto hipertensión arterial esencial.

Definición de Variables:

variables

variables2

Procesamiento y Análisis de la información:

Los pacientes fueron citados a sus correspondientes consultorios a donde nos trasladamos para realizar la investigación. A todos los pacientes se les explicó el objetivo del estudio y les solicitamos su consentimiento para aplicarle el modelo de recolección dato primario. Este modelo recogió datos generales de identidad, edad, sexo, peso y talla, tiempo de evolución y tratamiento de la hipertensión arterial, antecedentes familiares de hipertensión arterial, antecedentes de dislipidemias, nefropatía crónica, hábito de fumar. Se revisaron las historias clínicas familiares e individuales de los pacientes. Todos los pacientes fueron tallados y pesados, se realizó el cálculo del índice de masa corporal (Quetelet) = Peso en Kg / Estatura en m2 para realizar la valoración ponderal de los mismos.

A cada uno de los pacientes encuestados se les tomó una muestra de orina en un frasco estéril y se les realizó la técnica de determinación de microalbuminuria cualitativa por aglutinación con el reactivo de Látex-antialbumina donado por EPB “Carlos J. Finlay” , a los pacientes que les dio positivo este examen se les realizó la determinación semicuantitativa de microalbuminuria por esta misma técnica y se les repitió a los tres y seis meses respectivamente, el diagnostico de microalbuminuria se realizó después de comprobada en dos determinaciones de las tres realizadas en un período de 6 meses, quedando constituido de esta forma dos grupos de pacientes según se determinó la presencia o no de microalbuminuria.

El principio de este método se basa en una reacción inmunoquímica donde las partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos anti-albúmina humana reaccionan con la albúmina presente en la muestra de orina en forma sensible y específica, produciendo una aglutinación visible macroscópicamente.

La técnica de la microalbuminuria se realizó a los pacientes por nosotros y para ello nos adiestramos en el laboratorio clínico del EPB “Carlos J. Finlay”, siendo aplicada en los consultorios. A los pacientes en los que se detectó microalbuminuria se les realizaron investigaciones adicionales tales como cituria y cultivo de orina con el objetivo de descartar una infección urinaria.

Los resultados obtenidos se presentaron en tablas donde se resumió la información con el fin de abordar el objetivo planteado, realizándose posteriormente un análisis descriptivo del fenómeno estudiado que permitió, a través del proceso de síntesis y generalización arribar a conclusiones y elaborar recomendaciones. Las variables descriptivas se expresaron en porcientos y para la comparación de dos variables en estudio se utilizó el método estadístico no paramétrico de Chi cuadrado con un nivel de significación de 0.05.

Descripción de la técnica de análisis cualitativa de microalbuminuria

Se dosificó 20 ųL de la muestra de orina recolectada por la mañana después de levantarse, por lo menos en 2 ocasiones, diluida 1:10 en solución Cloruro de sodio 0.9 % sobre un portaobjeto o lámina de aglutinación, se añadió 20 ųL de Látex anti-albúmina y se mezcló bien con la ayuda de un aplicador hasta obtener una suspensión uniforme en toda la superficie del sector, se agitó de forma manual balanceando el portaobjeto o lámina de aglutinación lentamente por no más de tres minutos y se observó a simple vista bajo una buena iluminación y fondo negro.

Interpretación de los resultados

Negativo:
Suspensión que se mantiene homogénea hasta el tiempo indicado en la técnica.
Positivo: La presencia de una aglutinación en el tiempo de análisis indica un contenido de albúmina en la muestra original desde 20 hasta no menos de 200 mg/L.

Técnica semicuantitativa:

A partir de la dilución de la muestra realizada para el ensayo cualitativo se diluye la misma en solución Cloruro de Sodio 0,9 % de acuerdo el siguiente esquema:

graf1

Se realizó la prueba cualitativa con Microalb-Látex para cada dilución, se determinó la mayor dilución de la muestra que aún deja reconocer una aglutinación evidente y se semicuantificó el contenido de albúmina de la muestra según la tabla siguiente. 

tabla

• Excresión Urinaria de Albúmina (EUA):

tablab

 



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924