Tratamiento de estenosis venosas en angioaccesos para hemodialisis (Fistulas arteriovenosas).2
Las opciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son:
- 3a. Puente con prótesis
Consiste en un alargue de la fístula arteriovenosa original con un segmento de PTFE de calibre semejante al de la fístula arteriovenosa, preferentemente anastomosado término-terminal y extendido hasta la vena axilar o subclavia sana distal.
Con frecuencia, dado la topografía de estas estenosis se debe abordar el eje áxilo-subclavio a nivel subclavicular por vía transpectoral, pasando la prótesis por vía retropectoral o subcutánea según las condiciones locales.
- 3b. Telescopado de prótesis
Procedimiento que luego analizaremos.
3) Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico poco accesible
A diferencia de los anteriores, en esta topografía (Fig. 7) los procedimientos para la solución de este tipo de estenosis u oclusiones venosas en los ejes de salida de la fístula arteriovenosa de miembros superiores son sumamente complejos y agresivos. Por lo tanto son los procedimientos endovasculares los que adquieren protagonismo y realmente ofrecen una solución práctica, sencilla y efectiva aunque muchas veces costosa, en especial si se debe recurrir a la colocación de "stents". A su vez en general sus resultados son de duración muy limitada por ahora.
Figura 7.
Dentro de las posibles opciones de tratamiento quirúrgico mencionamos:
- 4a. Parches venosos
Consiste en la plastia del segmento venoso estenosado con un parche de vena o sintético como muestra la Fig. 8. Requieren abordajes muy complejos para acceder a estas topografías. No tenemos experiencia con este tipo de procedimientos.
Figura 8.
- 4b. Sustitución del segmento venoso
Tampoco tenemos experiencia que este tipo de procedimientos esquematizados en las Fig. 9, que consisten en la resección del segmento venoso estenosado y la sutura término-terminal de ambos cabos venosos, o la sustitución por un segmento protésico en general sintético, o bien por la transposición de la vena yugular interna seccionada y ligada a nivel cervical alto y anastomosando su cabo proximal término-terminal a la vena subclavia.
Figura 9.
- 4c. Transposición venosa
Nuevamente debemos decir que carecemos de experiencia en este tipo de procedimiento (Fig. 10) consistente en la sección de la vena yugular interna en el sector cervical alto, con ligadura del sector distal y anastomosis terminal del cabo proximal de la vena yugular, en lateral a la vena subclavia preestenótica.
También se ha descrito este procedimiento transponiendo la vena yugular externa de igual modo, siempre que su calibre sea adecuado y su desembocadura en el eje subclavio sea distal a la estenosis.
Figura 10.
- 4d. Puente con prótesis
Consisten en el establecimiento de un cortocircuito entre la fístula arteriovenosa y una vena permeable más allá de la estenosis, en general la yugular interna o inclusive la yugular externa (Fig. 11). Hemos tenido experiencia con este tipo de procedimientos pero sus resultados a mediano plazo fueron malos.
Figura 11.
