Un estado que confiere alto riesgo es la asociación de altos niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y triglicéridos, y bajos de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), como se ha demostrado en los estudios de Helsinki y PROCAM. También se relaciona con alto riesgo la asociación de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, aumento de los triglicéridos y resistencia a la insulina.

                       

Los niveles bajos de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) (sobre todo la fracción HDL₂) se asocian a aterosclerosis (y principalmente en las mujeres) como se ha demostrado en diversos estudios (Honolulu Heart Program, Framingham); por cada 1mg/dl de descenso en la concentración del mismo, el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta aproximadamente un 2-3%. Cada aumento de 1mg/dl en los niveles de colesterol HDL se asocia a una reducción del riesgo coronario de un 2.5%.  

                       

La obesidad, el tabaco, la diabetes, dieta con poca grasa o rica en poliinsaturados o hidratos de carbono, el probucol, los betabloqueantes, andrógenos, progestágenos y los niveles elevados de triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), densidad intermedia (IDL) y baja (LDL) pequeñas y densas (este fenotipo lipídico parece estar determinado genéticamente y según el estudio de Helsinki  presenta un riesgo relativo de cardiopatía coronaria de 3.8) se asocian a niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL); por el contrario, el ejercicio, la ingesta de alcohol a dosis moderadas, el ácido nicotínico, los fibratos y los estrógenos aumentan sus niveles.

                       

Los mecanismos propuestos para el efecto protector son:

a) transporte inverso del colesterol desde las arterias al hígado;

b) actividad paraoxonasa que inhibe la generación de lípidos oxidados, intercambio de productos de peroxidación con el LDL y el enlace por la apoA-I de metales de transición que favorecen la oxidación;

c) otra hipótesis defiende que los bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) podrían ser un marcador de acumulación de remanentes de quilomicrones o de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

 

Los niveles elevados de triglicéridos también son objeto de intervención, aunque su papel como factor de riesgo independiente de otros factores de riesgo concomitantes es discutido; no obstante, en algunos estudios se mantiene la asociación independiente. Parece ser que un subtipo de partículas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) pequeñas y ricas en colesterol son aterogénicas y, además, un aumento de VLDL retrasa la lipolisis de los triglicéridos de los quilomicrones y partículas remanentes, que sí son aterogénicas.

 

Los mecanismos involucrados parecen ser los siguientes:

a) inducción de la formación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas (efecto potenciado también por la obesidad y la resistencia a la insulina);

b) se suele acompañar de niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HLDL);

c) inducen un estado de hipercoagulabilidad leve.

 

Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la mor­bilidad y la mortalidad por arteriopatía coronaria puede reducirse por tera­péutica hipolipemiante en prevención tanto primaria como secundaria y han probado que la progresión de la enfermedad arterial esta­blecida puede retardarse y hasta invertirse por intervencio­nes de alcance.

                       

En cuanto a los niveles de lípidos plasmáticos bajos, un metaanálisis de los diferentes estudios no ha confirmado un aumento de la mortalidad descrito en algún estudio individual; solo se asocian a una mayor incidencia de ictus hemorrágico si los pacientes además son hipertensos, aunque este mayor riesgo de ictus se compensa ampliamente por la reducción de episodios de cardiopatía isquémica, que es 10 veces mayor.

                       

Conforme avanza la investigación, las pau­tas de tratamiento incorporan otros factores asociados con aterogénesis que están actualmente siendo objeto de exa­men, como los niveles de apolipoproteína y los de lipopro­teína (a).

           

En 1988 el National Cholesterol Education Program (NCEP), un organismo de los National lnstitutes of Health, publicó recomendaciones para el tratamiento de adultos con dislipidemia.  El Adult Treatment Panel (ATP I) recomendaba que la selección habitual de adultos se orientara hacia la identificación de sujetos de alto ries­go de arteriopatía coronaria que presentaran valores de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) para los que debiera considerarse un tratamiento higiénico y farmacológico.

           

En 1993 se actualizaron estas pautas para reflejar el con­senso, más reciente, de los expertos en torno al tratamiento de la dislipidemia. Las indicaciones del Adult Treatment Panel II (ATP II) presentan pautas de tratamiento diferenciadas para prevención primaria y para prevención secundaria, y ponen especial énfasis en el estado de riesgo global en la determi­nación del seguimiento. También es evidente la mayor aten­ción al colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), el cual se incorpora al proceso ini­cial de selección.

           

Puesto que los estados de riesgo, tanto lipídicos como no lipídicos, pueden aumentar la incidencia de patología cardiovascular sinérgicamente, los fac­tores individuales no se deben considerar de for­ma aislada, sino como parte de un perfil de factor de ries­go completo y así estratificar los pacientes en función del riesgo total de arteriopatía coronaria para guiar el tipo y la intensidad del tratamiento. Así, la terapéutica más agresiva se reserva para los de riesgo más elevado, esto es, en relación con el riesgo de episodios futuros a corto plazo debido a la presencia de arteriopatía coronaria manifiesta.

           

El estado de riesgo de los pacientes con dislipidemia, pero sin coronariopatía, está dentro de unos límites muy variables, dependiendo del número y grave­dad de factores de riesgo concomitantes. La dis­tinción entre prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular es, en cierto modo, artificial, ya que no se observa un contraste evidente de la extensión de la aterosclerosis entre pacientes asintomáticos y sintomáticos con estados de riesgo semejantes. En efecto, estudios angiográficos han indicado que los episodios corona­rios están relacionados más íntimamente con la presencia de lesiones de ciertas características morfológicas que con la extensión de la estenosis. Sin embargo, la presencia conocida de enfermedad aterosclerótica continúa siendo el indicador más firme de riesgo global de futuros episodios coronarios.

           

Además del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), los factores de riesgo defi­nidos para el uso del algoritmo ATP II son:

a) edad (mayor de 45 años en los hombres y de 55 en las mujeres, o menopausia prematura sin terapéutica de sustitución estrógeno),

b) consu­mo de tabaco,

c) hipertensión y el uso de fármacos antihiper­tensivos,

d) antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura,

e) diabetes mellitus y

f) colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferiores a 35mg/dl.  El colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) alto (>60 mg/dl) se considera un factor de riesgo negativo. 

           

La obesidad y la vida sedentaria también deben tomarse en consideración, porque se asocian frecuentemente a otros factores de riesgo (colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo, hipertensión y diabetes mellitus).

           

La significación de los triglicéridos como factor de ries­go de arteriopatía coronaria es objeto de controversia. En análisis uni­variado está firmemente asociado a la presencia y extensión de ateros­clerosis coronaria. Sin embargo, los pacientes cuyo perfil lipídico se caracteriza predominantemente por triglicéridos elevados suelen ser obesos, sedentarios o tener bajo nivel de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). En análisis multivariado, que corrige es­tas variables, el poder pronóstico del nivel de triglicéridos disminuye o desaparece.

                       

Las pautas ATP II representan una estrategia de doble ni­vel para reducir la mortalidad de la enfermedad coronaria. En primer lugar, hacen a toda la población recomendaciones que fomentan la salud vascular, esto es, la adopción de una dieta baja en grasas y en colesterol, el ejercicio regu­lar, el control del peso y el abandono del tabaco (el número de episodios coronarios se reduciría el 50% si toda la población siguiese estas recomendaciones). En segundo lugar, el ATP II presenta criterios adecuados para identificar indivi­duos determinados en alto riesgo de arteriopatía coronaria y para instituir el tratamiento.

 

 

PREVENCIÓN PRIMARIA

 

Los ensayos clínicos en prevención primaria han demostrado que la reducción del colesterol disminuye los eventos y mortalidad por cardiopatía isquémica pero no la mortalidad total.

                       

En prevención primaria, el ATP II recomienda determinar el nivel de colesterol total sérico y HDL cada 5 años a todos los adultos mayores de 20 años de edad. Deben identificarse, asimismo, los factores de riesgo no lipídicos. El colesterol total se clasifica como: deseable (<200mg/dl), en el límite alto (entre 200 y 239mg/dl) y alto (>240mg/d), y su seguimiento queda determinado por esta clasificación y por el nivel de  colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). Los individuos con niveles deseables de coleste­rol total y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) por encima de 35 mg/dl deben reevaluarse al menos cada 5 años, indicándoseles normas de modificación de estilo de vida saludables (ejercicio, dieta y reducción de factores de riesgo).  Sin embargo, si el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) está bajo, debe hacerse un análisis de lipoproteínas en ayu­nas para estimar el nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad).

                       

Los individuos con colesterol total en límite alto, colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) por encima de 35 mg/dl, y menos de dos factores de ries­go adicionales a este, además de indicaciones de modificación del estilo de vida se deben repetir los controles en 1-2 años.         

                       

En cambio, a los pacientes con colesterol total límite alto que tienen colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo y otros dos o más factores de riesgo, se les debe practicar un análisis de lipoproteínas en ayunas.

                       

El análisis de lipoproteínas en ayunas es, además, necesario en to­dos los pacientes con colesterol total elevado, cualquiera que sea el nivel de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y los factores de riesgo concomitantes. Debe extraerse la muestra después de un ayuno de al me­nos 9-12 h.

 

Recomendaciones del ATP II para prevención primaria basadas en el colesterol total y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad)

 

Resultados del análisis y recomendaciones:

 

Colesterol total por debajo de 200 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) superior a 35: Repetir las pruebas a los 5 años

Colesterol total por debajo de 200 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferior a 35: Análisis de lipoproteínas en ayunas

Colesterol total entre 200 y 239 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) por encima de 35 y menos de otros 2 factores de riesgo: Reevaluación en 1-2 años

Colesterol total por encima de 240 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferior a 35 u otros 2 factores de riesgo: Análisis de lipoproteínas en ayunas

 

Otros factores de riesgo.

 

Factores positivos (mayor riesgo)

• Edad: hombres mayores de 45 años, mujeres mayores de 55 años o con menopausia precoz sin tratamiento hormonal sustitutivo.
• Historia familiar de enfermedad coronaria precoz
• Tabaco
• Hipertensión
• Diabetes
• colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferior a 35mg/dl

 

Factores negativos (menor riesgo)

Colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) superior a 60mg/dl

 

El colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) se estima por la fórmula de Friedewald, basada en los niveles medidos de colesterol to­tal y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y triglicéridos (en mg/dl):

Colesterol LDL= colesterol total- colesterol HDL- (triglicéridos/5).

                       

Esta fórmula no es exacta en los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl o disbetalipoproteinemia, en cuyo caso se necesita ultracentrifugación para determinar el nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad).

 

Otra modalidad de seguimiento se basa en el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad).  El nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) se clasifica como: deseable (<130mg/dl), en el límite alto (entre 130 y 159mg/dl) y alto (>160mg/dl). Esta clasificación de riesgo reemplaza a la realiza­da anteriormente y basada en el colesterol total.  Los pa­cientes con niveles deseables de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) deben ser aconsejados sobre la reducción de riesgo y estilo de vida saludables y repetir los aná­lisis antes de 5 años.  El colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) en el límite alto se sigue de acuerdo con la presencia de otros factores de riesgo: si hay menos de dos (incluyendo colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo) el pa­ciente debe ser informado sobre la dieta hipolipemiante y reducción de riesgo, pero es innecesaria la terapéutica específica; el análisis de lipoproteínas ha de repetirse antes de 1 año.

           

Si existen dos o más factores de riesgo o el su­jeto tiene alto el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), está indicado el trata­miento dietético; a las 1-8 semanas debe hacerse una segunda estimación de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por análisis de lipoproteínas, a fin de poder iniciar correctamente el trata­miento.  Una variación de más de 30 mg/dl exige obtener una tercera estimación y utilizar la media de las tres.  Si el paciente sigue dentro de los valores de alto riesgo debido a colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) alto o en el límite alto y a la presencia de otros dos factores de riesgo, se debe hacer una evaluación clíni­ca e iniciar el tratamiento dietético.

 

Recomendaciones del ATP II para prevención primaria basadas en colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)

 

Resultado del análisis (mg/dl), en relación con otros factores de riesgo cardiovascular y recomendaciones.

-         colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)<130 – menos de otros 2 factores de riesgo: repetir pruebas a los 5 años

-         colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) 130-159 – menos de otros 2 factores de riesgo: repetir pruebas al año

-         colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) >160 – más de otros 2 factores de riesgo: iniciar terapéutica dietética