Guías de valoración y tratamiento de eventos más frecuentes en un servicio de emergencias

Prof. Breijo Márquez. MD. PhD.

Internal Medicine. Cardiologist. Department’s Head. Hardfort. Connecticut.

INTRODUCCIÓN

No está en nuestra intención elaborar un “Manual de Urgencias Médicas” y,- mucho menos-, un “Tratado”. Quizás… todo lo contrario: Elaborar una pequeña guía de Tratamiento de Urgencias Médicas, accesible a todo lector (fuera éste experto o no en temas médicos).

Si en algo pudiera ayudar a Estudiantes de Medicina… nos congratularía...

Si en algo atrajese la atención de cualquier lector… ya estaríamos satisfechos.

En esta exposición, nuestro cometido no ha sido otro que el de especificar de una manera sucinta, los CUADROS CLÍNICOS más frecuentes que recibimos a diario en nuestro Servicio de Urgencias, que no son,- necesariamente-, los más graves. La proporción entre cuadros leves/ cuadros graves es de 9: 1.

Estamos convencidos que el Sistema Nacional de Salud español es, actualmente, de los mejores del Mundo (al menos de los que mis colaboradores y yo, conocemos)

Y la Ley General de Sanidad de 1.976, todo un hito en la Historia de la Administración y Gestión de un Sistema Sanitario, fuere del país que fuere.

Quede aquí nuestro homenaje, admiración y sentimiento por su pérdida, al Excmo. Sr. D. Ernest Lluch, ministro, a la sazón, del Ministerio de Sanidad y Consumo y verdadero artífice de dicha Ley y del consiguiente nacimiento del Sistema Nacional de Salud del Estado español a quién agradezco con toda el alma me sugiriese aportar uno minúsculo grano de arena en la elaboración de la misma.

A nivel personal, dedico estos ramilletes de Medicina a mi hija NAOMÍ… de cuya inquietud, nació mi desazón y a quien tanto admiro, respeto y amo

BREVE VALORACIÓN EPIDEMIOLÓGICA (ESPAÑA)

En una Z.B. de Salud, la media de habitantes para un Sº de Urgencias es aproximadamente de 25.000 usuarios potenciales del Servicio.

En una jornada de 24 horas, la media de pacientes atendidos es de 150 pacientes/24 horas (0.6%). Esta cifra de afluencia se incrementa en más de un 50 % (225 pacientes/24 horas ) en fines de semana, periodos vacacionales y fiestas locales, debido a la ausencia del médico habitual y a la afluencia de "desplazados" desde otros lugares para pasar los días de asueto con sus familiares residentes

Por Edades, es curioso el hecho de que la mayor incidencia está entre los 20 y 50 años de edad, cuando son las edades extremas (niños hasta 14 años y personas mayores de 65 años) las que,- por lógica-, deberían ser las más atendidas en estos servicios, ya que tienen una mayor posibilidad de "enfermar" puesto que las defensas naturales estarían disminuidas.

Nosotros llamamos a este fenómeno "Paradoja Etaria".

Por Sexo, no existe gran diferencia, pero es más incidente el Femenino.

Las Horas de mayor afluencia oscilan en los rangos: 12.00 h - 15.00 h y de 19.30 h - 23.30 h, lo que hace pensar que "no es tanto la urgencia vital como la comodidad".

Las Urgencias llamadas Vitales (en que la vida del paciente está realmente en peligro) tienen un horario de incidencia indistinto, pero parece existir una mayor incidencia en las horas nocturno-matutinas (02.00 h -06.00 h). La incidencia de estas URGENCIAS VITALES, está dentro del rango de todos los estamentos de Sistema Nacional de Salud y oscila entre el 0,5%-0,6% del total de pacientes atendidos

Las Derivaciones Hospitalarias no alcanzan el 1% de pacientes atendidos (0,6 %), y en más de un 70 % de estos casos, la causa de derivación es la realización de Pruebas Complementarias de las que se carece en una Z.B.de Salud (P. ejem., Radiografías para descartar/confirmar fracturas óseas, Ecografías para problemas Abdomino-Vasculares anodinos...etc.).

La incidencia de Niños atendidos en un Sº de Urgencia es de aprox. el 25 % del total (37,5 niños) siendo las horas de mayor incidencia, las coincidentes con horario extraescolar (a partir de la 12.30 h y a partir de las 17.30 h).

Estos datos nos hacen pensar que no es "tanto la urgencia vital como la comodidad del usuario" a la hora de acudir a un servicio médico de urgencias.

MOTIVOS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA EN SERVICIO DE URGENCIAS

Los motivos de consulta más frecuentes y,- no necesariamente más graves-, en un Sº de Urgencias son por orden de mayor a menor incidencia:

* Fiebre.

* Dolor.

* Mareos y vértigos.

* Náuseas -vómitos- diarrea.

* Disnea.

* Hipertensión arterial.

* Palpitaciones.

* Síndrome miccional.

* Convulsiones.

* Intoxicaciones.

* Anafilaxia.

* Coma.

* Traumatismos. (No comentaremos este apartado)

FIEBRE

¿QUÉ ES LA FIEBRE?: Es un aumento de la Temperatura corporal (constante vital de C. Bernard) por encima de las cifras consideradas normales (36ºC-37ºC).

¿CUÁNDO DEBEMOS CONSIDERAR QUE EXISTE FIEBRE?: Siempre que exista una temperatura corporal termometrada por encima de 37º C (si la medimos periféricamente, es decir en axilas e ingles generalmente) ó de 37,5 º C- 37,6 º C (si la medimos centralmente, sobre todo en niños, oral ó rectal).

Es decir, cuando tomamos la temperatura centralmente, hay que restarle 0,5-0,6 ºC a las cifras obtenidas.. También hay que considerar el hecho de que hay situaciones en que la temperatura puede estar aumentada hasta en 1º C sin que podamos considerarlo fiebre: ejercicio físico reciente, fases del ciclo menstrual...etc. (aumento de catabolismo)

Tradicionalmente se acepta que existe FIEBRE cuando la temperatura periférica es superior a 38º C, denominándose FEBRÍCULA a temperaturas periféricas menores a esta cifra.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE:

        Desde 36.0 º C hasta 37.0 º C = Temperatura humana NORMAL.

        Desde 37.1 º C hasta 38.1 º C =   FEBRÍCULA.

        Desde 38.1 º C hasta 38.5 º C =   FIEBRE LEVE.

        Desde 38.6 º C hasta 39.5 º C =   FIEBRE MODERADA.

        A partir de 39.6 º C……………=    FIEBRE ALTA

¿ES DAÑINA LA FIEBRE?: No existen en la actualidad estudios de evidencia que indiquen que la fiebre es dañina por si misma, por lo que no siempre ha de tratarse.

¿QUÉ LA PRODUCE?:

 * Pirógenos endógenos, es decir, productores de fiebre propios del individuo.

 * Pirógenos exógenos; los mas frecuentes: Virus, Bacterias, procesos inflamatorios, procesos cancerigenos, fármacos ("fiebre medicamentosa") que estimulan los centros superiores hipotalámicos llamados termo receptores.

¿CÓMO SE CLASIFICA CRONOLÓGICAMENTE EN UN Sº DE URGENCIA?

* Fiebre de Corta duración. (Menos de 2 semanas)

* Fiebre de Larga duración. (Más de 2 semanas)

El término Fiebre de Origen Desconocido (F.O.D.) carece de importancia en un Sº de Urgencias.

¿VARÍA LA TEMPERATURA A LO LARGO DEL DIA?: Si.

 Es uno de los parámetros más variables de todas las constantes vitales, recogiéndose temperaturas distintas según sea la termometración matutina, vespertina ó nocturna (ritmos circadianos).

 La temperatura nocturna suele ser la mas alta.

¿QUÉ SÍNTOMAS SUELEN ACOMPAÑAR A LA FIEBRE?

Son muchos, pero los principales son:

- Cefaleas (dolor de cabeza) que suele ser paralela a la elevación de la fiebre.

- Poliartro-mialgias.- Son dolores generalizados de las articulaciones y músculos. El paciente suele referirlo como "si le hubiesen dado una paliza".

- Sudoración: Siempre acompaña a la fiebre, sea de la causa que sea, y se acentúa cuando la fiebre comienza a remitir. (“lisis”)

- Escalofríos: Puede existir en todas las causas de fiebre, pero la "tiritona" nos hace pensar en un proceso infeccioso (sobre todo Bacteriano)

- Polaquiuria: Orinar muchas veces, poca cantidad de emisión.

A veces también Disuria (molestias al orinar) lo que nos puede llevar a pensar en fiebre por causa de infección urinaria (aunque no siempre es así)

- Taquicardia y Taquipnea: Aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria.

Hay que valorar cuidadosamente la "disociación pulso/temperatura"; si existe Bradicardia (pulso lento) junto con fiebre, debemos pensar en enfermedades infecciosas poco frecuentes, como Fiebres Tifoideas, Brucelosis.etc.

- La orina sale, muy concentrada, olorosa.

La Fiebre más frecuente en un Sº de Urgencias es la de corta duración (menos de 2 semanas); es preceptivo encontrar un "foco" (a veces, no lo encontramos) infeccioso siendo muy sugestivos de Infección Bacteriana:

-Síntomas generales

* Comienzo brusco, con Tª mayor de 38 º C, acompañado de mucho malestar general y postración, así como molestias con los ruidos y la luz (fonofobia-fotofobia), dolor con los movimientos de los ojos (hay autores que refieren que este signo es casi patognomónico de síndrome gripal) y cefaleas, normalmente generalizadas o fronto-orbitales.

* Presencia o no de escalofríos.

- Síntomas Focales

- Dolor de garganta y/u oídos (faringodinia-odinodinia-otodinia)

- Meningismos: la misma fiebre puede simular un cuadro meníngeo con Brudzinsky y Kerning discretos, sobre todo en niños y ancianos.

- Tos, Dolor torácico (sobre todo cuando hay tos seca), Expectoración y Disnea (dificultad para respirar).

- Nauseas, Vómitos y/o Diarreas.

- Síndrome Miccional.

- Adenopatías satélites, dolorosas a la presión de aparición rápida (buena señal).

La Hepatopatia, Ictericia, y Rash cutáneo son poco frecuentes e indican mayor gravedad.

La EXPLORACIÓN de este cuadro, aunque considerado banal, debe ser tan meticulosa como en cualquier otro considerado como más grave: Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación, Exploración neurológica básica.

Valoración de Signos de "alerta":

• Meningismo.
• Disociación pulso/temperatura.
• "Vómitos en escopetazo".
• Obnubilación-estupor.