Factores de Riesgo Cardiovascular. Diabetes Mellitus Insulindependiente y no insulindependiente.1
Factores de Riesgo Cardiovascular. Diabetes Mellitus Insulindependiente y no insulindependiente.
Juliana Caballero Gueto, Marta Villa López, Alfredo López González, Francisco Caballero Gueto
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. DIABETES.
INTRODUCCIÓN
Tanto la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) como la no insulinodependiente (DMNID) son, además de una enfermedad crónica, un importante e independiente factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, con especial expresión clínica en la esfera vascular cerebral, coronaria, vascular periférica y visceral (sobre todo en el área mesentérica). La afectación vascular en la aterosclerosis es la causa principal de muerte prematura en pacientes con diabetes de cualquiera de los dos tipos mencionados, suponiendo prácticamente el 80% de todas las muertes y el 75% de todas las hospitalizaciones de pacientes diabéticos.
Independientemente de la lesión isquémica, el diabético puede verse afectado por una miocardiopatía metabólica, patogénicamente diferente de la afectación ateromatosa, que puede manifestarse de forma precoz con clínica de insuficiencia cardiaca y es objetivable a través de estudios morfofuncionales del corazón.
La diabetes afecta a la aterogénesis a través de numerosos mecanismos potenciales. Probablemente, los efectos específicos de la hiperglucemia estén mediados por la glucosilación y glucooxidación irreversibles de proteínas estructurales en la pared arterial y por un mayor potencial para la lesión oxidativa.
Sin embargo, la diabetes va asociada, también, a diversos factores que contribuyen a la aterosclerosis acelerada. La mayor parte de estos factores son reconocidos también como factores de riesgo independientes de la aterosclerosis y la enfermedad arterial coronaria:
- la diabetes tiene un perfil aterogénico de las lipoproteínas que incluye un aumento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el predominio de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) densas pequeñas aterogénicas;
- la hipertensión tiene mayor prevalencia en pacientes diabéticos y acelera notablemente el proceso aterosclerotico; y
- las alteraciones de la función endotelial y el sistema de la coagulación también desempeñan un papel importante.
La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina provocadas por factores genéticos o la obesidad forman parte integral de la diabetes no insulinodependiente, ya que la combinación de estas dos alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono predispone aún más a estos pacientes a la cardiopatía coronaria. La resistencia a la insulina va asociada a otros factores de riesgo cardiovascular, como elevación de la tensión arterial, dislipemias, alteración de la fibrinolisis y un patrón de distribución central de la grasa.
Además, las acciones mitogénicas y proliferativas directas de la insulina sobre las células musculares lisas pueden contribuir al proceso aterosclerótico.
ATEROSCLEROSIS Y DIABETES
Tanto la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) como la no dependiente (DMNID) son factores de riesgo poderosos e independientes de aterosclerosis, enfermedad arterial coronaria (EAC), ictus y enfermedad arterial periférica. La prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población diabética (según el documento de consenso entre las Sociedades Españolas de Diabetes y Arteriosclerosis) se muestra en el siguiente esquema:
Prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población diabética española
Cardiopatía isquémica:
- diabetes mellitus insulinodependiente (DMID): 40-50%.
- diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) en menores de 65 años: 10-40%
- diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) en mayores de 65 años: 70-75%
Enfermedad cerebrovascular:
- diabetes mellitus insulinodependiente (DMID): 25-30%
- diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) en menores de 65 años: 25-30%
Enfermedad vascular periférica:
- diabetes mellitus insulinodependiente (DMID): 40-50%.
- diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) en menores de 65 años: 50-55%
La aterosclerosis es un problema de salud importante en pacientes con diabetes, justificando prácticamente el 80% de todas las muertes en este grupo de pacientes. Las tres cuartas partes de estas muertes se deben a enfermedad arterial coronaria (EAC), según el estudio Framingham el riesgo relativo de infarto de miocardio es un 50% más alto en hombres diabéticos y un 150% más alto en mujeres diabéticas que en la población sin alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado. La cuarta parte restante se debe a una mezcla de enfermedad vascular cerebral acelerada y periférica, cada una de las cuales tiene una incidencia de unas cinco veces mayor en pacientes diabéticos, en comparación con sujetos de las mismas características sin diabetes.
Por otro lado, considerando ahora la morbilidad, más del 75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes son atribuibles a enfermedad cardiovascular. La diabetes es también la causa más común de cardiopatía en personas jóvenes: más del 50% de los pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) tienen enfermedad arterial coronaria en el momento del diagnóstico de la diabetes. Los sujetos diabéticos tienen una aterosclerosis de los vasos coronarios y cerebrales más extensa que los controles no diabéticos de sexo y edad comparable.
No parece que la diabetes sea la causa principal de aterosclerosis. Sin embargo, cuando está presente, la diabetes acelera la progresión natural de la aterosclerosis en todas las poblaciones.
Además de lo ya comentado, los diabéticos presentan un mayor número de vasos coronarios afectados, una distribución más difusa de las lesiones ateroscleróticas, un estrechamiento más grave de la arteria coronaria principal izquierda y una mayor prevalencia de ateromas complicados, con formación de fisuras en las placas.
Los individuos más jóvenes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID) no se libran de esta afectación. Los estudios angiográficos que comparan los sujetos diabéticos con controles de características similares, indican que la principal diferencia entre los dos grupos es una frecuencia significativamente mayor de enfermedad de múltiples vasos en diabéticos.
La diabetes afecta a la aterogénesis a través de diversos mecanismos potenciales.
Muchos de los efectos proaterogénicos de la diabetes están relacionados con alteraciones en la concentración de lipoproteínas y con alteraciones en la composición de las mismas que se vuelven más aterogénicas. Entre estas últimas se encuentran el aumento de liproteínas de muy baja densidad (VLDL), liproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas y disminución de las liproteínas de alta densidad (HDL) lo cual, «per se», es factor de riesgo cardiovascular.
La hipertensión tiene una mayor prevalencia entre individuos con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), sobre todo los que han desarrollado nefropatía.
Los niveles circulantes de insulina elevados en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) pueden ser también aterogénicos. Además, la hiperinsulinemia es un marcador para otros factores de riesgo, como la hipertensión y un perfil de lipoproteínas aterogénico, que a menudo coexisten.
En la diabetes existe un estado procoagulante debido al aumento de los niveles de factores de la coagulación, al aumento de la agregación plaquetaria y a la disminución de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1).
La alteración de la liberación de mediadores vasoactivos por las células endoteliales da lugar a una modulación anormal del tono del músculo liso vascular.
Los efectos exclusivos de la hiperglucemia mediados por el mecanismo de glucoxidación de proteínas aumentan la aterogenicidad afectando a las proteínas estructurales de las paredes de los vasos y favoreciendo el potencial para sufrir lesiones oxidativas. La glucosilación de la partícula LDL dificulta su reconocimiento por el receptor LDL y la hace más sensible a la modificación oxidativa.
Factores que contribuyen a la aterosclerosis en la diabetes
- Anomalías en los niveles y composición de las lipoproteínas
- Hipertensión
- Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia
- Glucosilación avanzada de las proteínas en plasma y pared arterial
- Glucoxidación y oxidación
- Estado procoagulante
- Disfunción endotelial
Diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica y cerebrovascular.
La amputación en diferentes grados de extremidades inferiores es una complicación frecuente del diabético con macroangiopatía. Suele anunciar su aparición con diferentes manifestaciones clínicas de las que hay que reseñar con mayor interés la ausencia de pulsos (pedios, tibiales, poplíteos y femorales), aparición de claudicación intermitente y progresiva inducida por el ejercicio y aparición de calcificaciones arteriales visibles radiológica o ecográficamente.
Los dolores abdominales del diabético evolucionado, sobre todo postprandiales pueden orientar a la existencia de una oclusión ateromatosa en el lecho mesentérico cuya expresión más grave es la trombosis mesentérica de mal pronóstico.
Los pacientes deben de ser evaluados mediante inspección, palpación de pulsos, balance muscular y sensibilidad. Además, estos pacientes deberían ser orientados acerca del abandono del tabaco, medidas generales de higiene, uso de calzado adecuado y explicación de posibles complicaciones.
Una vez presentes, las úlceras deben de ser evaluadas cuidadosamente para establecer su etiología, determinar su extensión superficial y hacia estructuras profundas, la existencia de necrosis, abscesos o infección sistémica. A este respecto, se debe de realizar una evaluación vascular y radiológica.
Las sobreinfecciones de las lesiones vasculares suelen ser frecuentes y a menudo polimicrobianas, requiriendo cultivos de tejidos y exudados, irrigación con suero salino, desbridamiento de los tejidos necróticos y tratamiento antimicrobiano. Un correcto control glucémico es fundamental en el manejo de las complicaciones vasculares.
La prevalencia de accidente cerbrovascular agudo (ACVA) en mujeres es, en la mavoría de los estudios, superior a la hallada en varones a diferencia de la similar prevalencia en ambos sexos observada en la cardiopatía isquémica.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como «cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, provocado por una alteración de la circulación cerebral». En su expresión clínica la enfermedad cerebrovascular se presenta con mayor frecuencia como un episodio agudo (accidente cerebrovascular agudo (ACVA)o Ictus), de instauración repentina y síntomas/signos de lesión cerebral (frecuentemente fatal). Si la resolución clínica se completa antes de las 24 horas del comienzo de los síntomas se utiliza el término de ataque isquémico transitorio.
Según la naturaleza de la lesión se distingue entre enfermedad cerebrovascular hemorrágica e isquémica. La lesión cerebral (infarto) se clasifica en función del mecanismo expuesto (hemodinámico, embólico, trombótico) y de la lesión subyacente. La enfermedad cerebrovascular es un proceso grave con elevada mortalidad precoz (4 semanas), alta incidencia y frecuentes recaídas. En este tipo de patología concurren múltiples factores de riesgo, unos no modificables (edad avanzada, sexo, raza) y otros sí (estilo de vida, tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus), siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo tratable de mayor impacto sobre el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular, solo o asociado a otros factores. Las relaciones diabetes mellitus-enfermedad cerebro vascular constituyen el tema de este capítulo.
La diabetes mellitus, por sus complicaciones potenciales macro-micro-vasculares-neurológicas conllevan una marcada morbimortalidad y costes socioeconómicos. En el siguiente listado, adaptada del Documento de Consenso redactado por las Sociedades Españolas de Arteriosclerosis y Diabetes se resume el impacto sobre mortalidad de estas complicaciones en los dos tipos fundamentales de diabetes mellitus.
Causas de mortalidad en la diabetes:
Diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID)
Enfermedad cardiovascular: 58%
Enfermedad cerebrovascular: 12%
Nefropatía: 3%
Coma diabético: 1%
Infecciones: 11%
Cáncer: 4%
Otras: 11%
Diabetes mellitus insulindependiente (DMID)
Enfermedad cardiovascular: 15%
Enfermedad cerebrovascular: 3%
Nefropatía: 55%
Coma diabético: 4%
Infecciones: 0
Cáncer: 10%
Otras: 13%
La importancia de estas consecuencias es extraordinaria dada la prevalencia elevada de esta enfermedad (sobre todo la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID)) y su asociación frecuente con otros factores de riesgo hipertensión arterial, dislipemias (mayor trigliceridemia, menor tasa de liproteínas de alta densidad (HDL), elevación en el número de partículas de liproteínas de baja densidad (VLDL)) y otros componentes del llamado "Síndrome Metabólico con resistencia a la Insulina" como nexo de unión entre todos sus elementos. La presencia de la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), además, crece sin cesar y las perspectivas para el año 2.000 son las de convertirse en una epidemia mundial, con más de 200 millones de personas afectadas en todo el mundo, incremento posiblemente facilitado por la progresiva adopción de los hábitos “occidentales" de estilo de vida (sedentarismo, alta ingesta energética) en la mayoría de los países de nuestro planeta. En este contexto, no sólo la enfermedad coronaria sino la cerebrovascular, con su paradigma clínico en el ictus o accidente cerebrovascular agudo (ACVA), con serias secuelas adquiere cada vez un relieve patológico relativamente minusvalorado pero muy trascendente en la historia natural de la diabetes.
La diabetes mellitus puede considerarse, «per se», un factor de riesgo independiente de la enfermedad cerebrovascular. Su significación etiopatológica se incrementa con la frecuente asociación con hipertensión arterial y/o dislipemia. La enfermedad cerebrovascular (ACVA) es de 1,7 a 2,5 o más frecuente que en los no diabéticos con independencia de raza, sexo y otros factores de estilo de vida.
Numerosos estudios clínicos demuestran que la diabetes mellitus tipo I aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) aterotrombótico pero no el de ictus hemorrágico intraparenquimatoso o de hemorragia subaracnoidea. Así en el Rochester Epidemiology Proyect, uno de los más clásicos y fiables, el 88% de los casos fue debido a infarto isquémico cerebral, y sólo el 8% a hemorragia intracerebral y/o subaracnoidea. En el 4% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) no pudo identificarse la etiología. En otros estudios realizados en Estados Unidos (Honolulú) y en Europa (Finlandia) la prevalencia de ictus hemorrágico fue similar en diabéticos y no diabéticos pero con una prevalencia de unas 2,5 veces superior de ictus isquémico (ateroembólico) en aquellos.
Curiosamente, no está claramente demostrado que la diabetes mellitus «per se» aumente la prevalencia de ataques isquémicos (cerebro-vasculares) transitorios respecto a la población no diabética y los estudios mejor diseñados ofrecen resultados no concluyentes o contradictorios. Sin embargo, por otro lado, el control estricto de la glucemia con terapia intensiva (dieta + insulina/sulfonilureas) reduce inequívocamente la aparición de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y también la mortalidad debida a enfermedad cerebrovascular, como demuestran los resultados finales del Estudio Prospectivo Británico (UKPDS). A este respecto, es interesante tener en cuenta que el riguroso control de la tensión arterial reduce en un 44% el riesgo de ictus cualquiera sea la farmacoterapia hipotensora utilizada (IECAs, diuréticos y betabloqueantes).
Adicionalmente, algún estudio reciente indica que el avance en edad y la progresión en los niveles de glucemia basal en un periodo de seguimiento de unos 7 años pueden estar asociados con mayor mortalidad por accidente cerebrovascular agudo en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID).
La evidencia clínica disponible demuestra que el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en la persona con diabetes conlleva mayor mortalidad, peor curso de los síntomas/signos neurológicos, mayor número de complicaciones no neurológicas (por ejemplo: neumonías por aspiración, infección urinaria-sepsis), y mayor frecuencia de secuelas neurológicas severas e incapacitantes. La mortalidad hospitalaria en el primer ingreso por accidente cerebrovascular agudo (ACVA) oscila, según los estudios, entre 21 y 28%; la prevalencia de muerte es más alta (4 ó 5 veces) que en los no diabéticos, tanto en la primera semana y en los dos primeros meses postingreso. A largo plazo el primer episodio de en una persona con diabetes mellitus reduce (con independencia de otros factores de riesgo) la esperanza de vida a los 5 años de ocurrido el accidente cerebrovascular con un 50% o más respecto a lo esperado en los no diabéticos.
Una característica típica de la enfermedad cerebrovascular en el diabético es la tendencia a repetir (recidiva) los episodios de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) tanto a corto plazo (1 mes) como, sobre todo alrededor de los dos años, sin que el efecto preventivo de antiagregantes plaquetarios sea tan nítido como en la prevención de la recurrencia de cuadros de este tipo en los pacientes no diabéticos. Las razones de este mayor riesgo de recidiva de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en la diabetes mellitus son varias, pero la hiperglucemia y el grado de enfermedad microvascular aterogénica asociada a la diabetes mellitus son determinantes. Numerosos estudios confirman que la hiperglucemia, incluso severa (>300 mg/dl) es muy frecuente en pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA), lo que sugiere que muchos casos de diabetes mellitus o de intolerancia a la glucosa no conocidos se identifican en este primer episodio de ictus.
A veces, la hiperglucemia del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) es un discutible fenómeno colateral (de «estrés») transitorio sin significación patológica. De ahí la importancia de la hiperglucemia y su grado hallada en el seno del episodio de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) como factor predictivo de morbimortalidad postictal. Puede afirmarse que:
A) Mientras más severa sea la hiperglucemia hallada, peor será el pronóstico y mayor la mortalidad precoz (1 mes), tanto si se trata de diabetes mellitus ya conocida o «ignorada» e identificada en el accidente cerebrovascular.
B) La hiperglucemia puede traducir la gravedad (anatómica/funcional) del ACVA, sobre todo si es hemorrágico. Estos datos concuerdan con la reducción de riesgo de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) que el control estricto de glucemia y de la hipertensión arterial ejercen, según los datos referidos del UKPD.
La fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular en la hiperglucemia transitoria (de «estrés») y en la diabetes mellitus, conocida o no, es compleja. Por una lado, los efectos directos de la hiperglucemia aguda alteran profundamente los mecanismos de autorregulación de la circulación intracerebral, el metabolismo y la homeostasis iónica neuronal.
Por otra parte, la enfermedad microvascular aterogénica de los vasos extracerebrales (por ejemplo: estenosis carotídea) y, también, la afectación de los microvasos intraparenquimatosos cerebrales son características de la hiperglucemia crónica de la diabetes, ignorada o conocida, antes del ACVA.
En conjunto, la confluencia de ambas circunstancias contribuye a agravar la evolución (y tamaño de área infartada) del accidente cerebrovascular una vez instaurado.
Diagnóstico, prevención y tratamiento.
El diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular (ACVA) en las personas con diabetes mellitus se sostiene sobre los mismos principios de criterios clínicos, analíticos y de imagen que en la persona no diabética. Sintetizamos aquí los propuestos por el Documento Consenso sobre Aterotrombosis avalado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis.
La premisa indiscutible es que el diagnóstico del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) es (casi) exclusivamente clínico y es requerimiento inexcusable una minuciosa historia clínica, el examen clínico general y una cuidadosa evaluación neurológica. El diagnóstico clínico dicta las decisiones de solicitud y utilización de los restantes métodos diagnósticos complementarios que permiten establecer el tipo de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) presente, isquémico o hemorrágico, y su mecanismo etiopatogénico siempre que sea posible. Es esencial, en el paciente con diabetes mellitus, y de forma específica, evaluar la extensión de enfermedad macrovascular (coronaria, cerebral, visceral, periférica), la coexistencia de otros factores de riesgo en general y de aquellos ligados al síndrome de insulinoresistencia en particular. La hipertensión arterial es clave en este proceso de evaluación.
El consenso español señala, en el diagnóstico del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) por aterotrombosis, estas recomendaciones:
1. Tomografía Axial Computerizada (TAC) cerebral sin contraste de máxima urgencia (recomendación grado A: nivel de evidencia l).
2. Repetir TAC, sólo si hay deterioro neurológico progresivo o sospecha de transformación hemorrágica del infarto cerebral (recomendación grado B).
3. Resonancia magnética en fase aguda de ictus, sólo recomendable si hay sospecha de disección arterial (recomendación grado A).
4. Ultrasonografía de arterias carótidas (cuello), tan urgente como sea posible, sin perjuicio de no iniciar tratamiento.
5. Otros procedimientos con nivel de recomendación menor (grado C): ultrasonografía transcerebral, ecografía transtorácica o transesofágica.
6. No recomendado en fase aguda de ictus: angiografía convencional.
7. En fase postictal la angiografía carotídea convencional es recomendable (grado A) si hay historia de accidente isquémico transitorio (AIT) y/o secuelas de infarto reciente con estenosis carotídea superior al 70% comprobada por ultrasonografía.