Estratificación de riesgo para cuantificar el pronóstico.

 

Pacientes de bajo riesgo: hipertensión grado 1 (140-159 / 90-99 mmHg) sin   otros factores de riesgo.

Pacientes con riesgo moderado: hipertensión grado 1 con 1-2 factores de riesgo o hipertensión grado 2 (160-179 / 100-109 mmHg) sin o con 1-2 factores de riesgo

Pacientes con riesgo alto: hipertensión grado 1 o 2 con 3 o más factores de riesgo o diabetes o lesión de órgano diana y grado 3 (>180 / 110 mmHg) sin factores de riesgo.

Pacientes con riesgo muy alto: hipertensión grado 1 y 2 con otras condiciones clínicas asociadas y grado 3 con uno o más factores de riesgo, diabetes, lesión de órganos diana o con otras condiciones clínicas asociadas.

 

 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 

Las nuevas guías para el inicio del tratamiento antihipertensivo se exponen a continuación. El inicio del tratamiento, así como la modalidad del mismo elegido, estará determinado no solo por las cifras tensionales sino que se valorará conjuntamente la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, lesiones en los órganos diana y otras condiciones clínicas asociadas que pueden modificar el pronóstico de estos pacientes.

 

Estrategia de tratamiento en función de la estratificación de riesgo:

 

Pacientes de bajo riesgo (en los que se aprecia un riesgo asociado de episodio cardiovascular grave en los 10 años siguientes inferior al 15%): Se aconseja iniciar modificaciones del estilo de vida durante un periodo de tiempo prolongado (6 meses) y, si con ello las cifras tensionales se mantienen por debajo de 150/95 mmHg, continuar con la monitorización; en caso no alcanzar los objetivos iniciar tratamiento farmacológico en el plazo máximo de 1 año.

Pacientes de riesgo moderado (riesgo de episodio del 15-20%): .Iniciar modificaciones en el estilo de vida durante 3 meses, si con estas medidas se consiguen cifras tensionales inferiores a 140/90 mmHg, se continua monitorización; en caso contrario, es conveniente iniciar tratamiento farmacológico antes de transcurridos 6 meses.

Pacientes de riesgo alto y muy alto (riesgo de episodio mayor del 20%): se deben iniciar conjuntamente modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico.

 

Existen, además dos tipos de situaciones en los que la hipertensión arterial debe ir asociada a consideraciones especiales. Así:

• en el subgrupo borderline tras consultar con el paciente se puede optar por continuar con medidas de estilo de vida, y
• en el subgrupo de presión arterial normal-alta asociada a diabetes y/o insuficiencia renal se debe iniciar precozmente tratamiento farmacológico.

 

En cuanto a los objetivos a conseguir, también varían en los diferentes subgrupos de pacientes. No obstante, a raíz de los recientes resultados del estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) y del United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) se han modificado, ya que estos estudios han contribuido a clarificar puntos como la disminución de la incidencia de infarto de miocardio (reducción del riesgo relativo 28%) en pacientes que consiguieron cifras de presión diastólica inferiores a 80 mmHg, con una menor incidencia de eventos cardiovasculares con cifras de 138.5/82.6 mmHg.

                       

Además, en el estudio del UKPDS, los pacientes diabéticos aleatorizados que alcanzaron presión diastólica por debajo de 80 mmHg presentaban una reducción del 51% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores y del 66% en la mortalidad de causa cardiovascular con respecto a aquellos con presión 80-90 mmHg.

 

Inicio del tratamiento farmacológico en la hipertensión arterial.

Inicio del tratamiento

 

PAS 140-180 mmHg o PAD 90-110 mmHg en varias determinaciones (grados 1 y 2 de hipertensión):

• Considerar otros factores de riesgo, lesión de órganos diana y condiciones clínicas asociadas
• Iniciar modificaciones en el estilo de vida
• Determinar el riesgo absoluto

 

Riesgo muy alto: Iniciar tratamiento farmacológico

Riesgo alto: iniciar tratamiento farmacológico

Riesgo medio: monitorización cada 3-6 meses

·         PAS>140 o PAD>90: Iniciar tratamiento farmacológico

·         PAS<140 o PAD<90: Continuar monitorización

 

Riesgo bajo: monitorización cada 6-12 meses

·         PAS>150 o PAD>95: Iniciar tratamiento farmacológico

·         PAS<150 o PAD<95: Continuar monitorización

 

Modificación del estilo de vida:

 

Pérdida de sobrepeso si existe.

Limitar la ingesta de alcohol a no más de 20-30 ml de etanol (por ejemplo 720 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60 ml de whisky) por día o 10-20 ml de etanol por día para mujeres e individuos de bajo peso.

 

Incremento de la actividad física aeróbica (30-45 minutos al menos 3-4 veces la semana).

Reducir la ingesta de sodio a no más de 2.4 g de sodio o 6 g de cloruro sódico al día.

Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (aproximadamente 90 mmol día).

Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio en la dieta para la salud general.

Dejar de fumar y reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol en la dieta para la salud cardiovascular total

 

Tratamiento farmacológico

 

La elección de fármacos a utilizar se verá influida por varios factores: a) factores socioeconómicos; b) perfil de factores de riesgo; c) enfermedad cardiovascular clínica o lesión de órganos diana u otros trastornos coexistentes, d) interacciones farmacológicas.

 

Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico.

 

Diuréticos

• Indicaciones concluyentes: insuficiencia cardiaca, ancianos, hipertensión sistólica
• Indicaciones posibles: diabetes

• Contraindicaciones concluyentes: gota
• Contraindicaciones posibles: dislipemia, varones sexualmente activos

 

Betabloqueantes

• Indicaciones concluyentes: angina de pecho, infarto de  miocardio, taquiarritmias
• Indicaciones posibles: insuficiencia cardiaca, embarazo, diabetes
• Contraindicaciones concluyentes: asma, EPOC, bloqueo cardiaco grado 2 o 3
• Contraindicaciones posibles: dislipemia, enfermedad vascular periférica

 

IECA

• Indicaciones concluyentes: insuficiencia cardiaca, disfunción ventrículo, infarto de miocardio, nefropatía diabética
• Contraindicaciones concluyentes: embarazo, hiperpotasemia, estenosis arterial renal bilateral

 

Calcioantagonistas

• Indicaciones concluyentes: angina de pecho, ancianos, hipertensión sistólica
• Indicaciones posibles: enfermedad vascular periférica
• Contraindicaciones concluyentes: bloqueo cardiaco grado 2 o3 (verapamilo y

diltiazem)

• Contraindicaciones posibles: insuficiencia cardiaca congestiva (verapamilo y

diltiazem)

 

Alfabloqueantes

• Indicaciones concluyentes: hiperplasia próstata
• Indicaciones posibles: diabetes, dislipemia
• Contraindicaciones posibles: hipotensión ortostática

 

Antagonistas angiotensina II

• Indicaciones concluyentes: cuando se presenta tos por IECA
• Indicaciones posibles: insuficiencia cardiaca
• Contraindicaciones concluyentes: embarazo, hiperpotasemia, estenosis arterial renal bilateral

 

Los fármacos disponibles para el tratamiento oral se exponen a continuación:

 

I. DIURÉTICOS:

           

Tiazidas y agentes relacionados, con dosis empleada en la mayoría de los casos:

 

Bendroflumetiazida: 2.5-5.0 mg, 2 veces al día

Benztiazida: 12,5-50 mg, 2 veces al día

Clorotiazida: 125-500 mg, 2 veces al día

Clortalidona: 12.5-50 mg, 2 veces al día

Ciclotiazida: 1-2 mg, 2 veces al día

Hidroclorotiazida: 12,5-50 mg, 2 veces al día

Hidroflumetiazida: 12,5-50 mg, 2 veces al día

Indapamida: 2.5-5.0 mg, 2 veces al día

Meticlotiazida: 2.5-5.0 mg, 2 veces al día

Metolazona: 0.5-5.0 mg, 2 veces al día

Politiazida: 1-4 mg, 2 veces al día

Quinetazona: 25-100 mg, 2 veces al día

Triclormetiazida: 1-4 mg, 2 veces al día

 

Diuréticos de acción sobre el asa de Henle:

 

Bumetanida: 0.5-5.0 mg, 2 veces al día

Acido etacrínico: 25-100 mg, 2 veces al día

Furosemida: 20-320 mg, 2 veces al día

Torasemida: 5-100 mg, 2 veces al día

 

Ahorradores de potasio

 

Amilorida: 5-10 mg, 1-2 veces al día

Espironolactona: 25-100 mg, 1-2 veces al día

Triamtereno: 50-150 mg, 1-2 veces al día

 

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

 

Acetazolamida: 250-1000 mg/día

 

 

Los fármacos diuréticos son agentes baratos, con buena tolerancia a dosis bajas y han demostrado ampliamente, en diferentes estudios, que previenen los episodios cardiovasculares (ictus y episodios coronarios) en diversos grupos de pacientes (diabéticos incluidos).

                                  

Deben utilizarse inicialmente a dosis bajas y se recomiendan especialmente en ancianos con hipertensión sistólica aislada y pacientes de raza negra.

 

Mecanismo de acción: disminución del volumen plasmático, fluido extracelular y disminución inicial del gasto cardiaco seguida de disminución de las resistencias periféricas con normalización del gasto.

 

Efectos secundarios: disminución de los niveles de potasio (con la excepción del grupo de los ahorradores de potasio: amiloride, trianterene, espironolactona), magnesio, y sodio, hiperuricemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia (estos últimos no se producen si la dosis es baja). También puede observarse hipercalcemia, en el caso concreto de las tiazidas.

                       

La hidroclorotiazida y clortalidona son los fármacos de elección y, por ello, los más frecuentemente empleados. Son los agentes más eficaces si la creatinina es mayor de 2.5 mg/dl.

                       

En la insuficiencia renal y cardiaca son de elección los diuréticos de asa.

Un dato a tener en cuenta es que los ahorradores de potasio producen ginecomastia, alteraciones menstruales, así como peligro de hiperpotasemia si se asocia a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos o insuficiencia renal.

                       

La acetazolamida produce acidosis metabólica, al contrario que el resto de diuréticos, que producen alcalosis.

 

II. INHIBIDORES ADRENÉRGICOS

 

Betabloqueantes

 

Atenolol: 25-100 mg, 1-2 veces al día

Bisoprolol: 5-20 mg, 1- 2 veces al día

Metoprolol: 50-200 mg, 2 veces al día

Nalodol: 20-240 mg, 2 veces al día

Propanolol: 40-240 mg, 2 veces al día

Timolol: 20-40 mg, 2 veces al día

Acebutolol (ASI): 200-1200 mg, 2 veces al día

Carteolol (ASI): 2.5-10 mg, 2 veces al día

Pindolol (ASI): 10-60 mg, 2 veces al día

 

Alfa-beta bloqueantes

 

Labetalol: 200-1200 mg, 2 veces al día

Prazosín: 1-20 mg, 2 veces al día

Carvedilol: 2.25-50 mg, 2 veces al día

 

Los betabloqueantes son fármacos seguros, baratos y han demostrado su efectividad en numerosos estudios y en todo tipo de pacientes (incluidos diabéticos). Están especialmente indicados en la cardiopatía isquémica y tienen efecto beneficioso a baja dosis en la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, uno de los datos a tener en cuenta, aunque poco considerado en la práctica común, es que pueden empeorar la angina vasoespástica.

 

Mecanismo de acción: disminución del gasto cardiaco, aumento de las resistencias periféricas y disminución de la renina plasmática. A destacar, atenolol y metoprolol, ya que son cardioselectivos.

 

Efectos secundarios: broncoespasmo, empeoramiento de la insuficiencia vascular periférica, enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia, aumento de los triglicéridos y disminución de HDL.

 

No deben utilizarse en asmáticos, pacientes con disfunción sinusal o bloqueo aurículo-ventricular. Por su mecanismo de acción, es importante recordar que no se deben suprimir bruscamente.

 

 

III. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (IECAs)

 

Captopril: 12.5-150 mg, 2-3 veces al día

Enalapril: 2.5-40 mg, 1-2 veces al día

Fosinopril: 10-40 mg, 1-2 veces al día

Lisinopril: 5-80 mg, 1 vez al día

Quinapril: 5-80 mg, 1-2 veces al día

Ramipril: 1.2-20 mg, 1-2 veces al día

Trandolapril: 1-4 mg, 1 vez al día

 

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

 

Losartán: 25-100 mg, 1-2 veces al día

Valsartán: 80-320 mg, 1 vez al día

 

Son fármacos seguros y eficaces para reducir la presión arterial y están especialmente indicados para reducir la morbimortalidad en la insuficiencia cardiaca y retardar la progresión de la enfermedad renal en la DMID con proteinuria.

 

Mecanismo de acción: bloquean la formación de la angiotensina o sus receptores y disminuyen la aldosterona; favorecen la vasodilatación y elevan la bradicinina y prostaglandinas vasodilatadoras.

 

Efectos secundarios: tos, rash, angioedema, hiperpotasemia.

Se ha descrito hipotensión al comenzar el tratamiento, especialmente en pacientes sometidos a tratamiento diurético; pueden producir insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral con riñón único o con insuficiencia cardiaca y depleción de volumen.

                                  

Están contraindicados durante la gestación y, muy poco frecuentemente, producen neutropenia. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tienen efectos hemodinámicos semejantes pero sin los efectos secundarios de los IECAs.

 

 

IV. VASODILATADORES DIRECTOS

 

Hidralacina: 50-300 mg, 2-4 veces al día

Minoxidil: 2.5-80 mg, 1-2 veces al día

 

Mecanismo de acción: vasodilatación por acción directa sobre el músculo liso (fundamentalmente arteriolar).

 

Efectos secundarios: taquicardia refleja y retención de fluidos.

La hidralacina es objeto de un metabolismo fenotípicamente determinado (acetifican); es aconsejable utilizarlos conjuntamente con betabloqueantes y diuréticos.