Factores de Riesgo Cardiovascular. Hipertension arterial y riesgo cardiovascular
Autor: Marta Villa Lopez | Publicado:  16/03/2007 | Cursos de Medicina , Cardiologia | |
Factores de Riesgo Cardiovascular. Hipertension arterial y riesgo cardiovascular.5

SITUACIONES Y POBLACIONES ESPECIALES

 

Minorías étnicas y regiones de alto riesgo.

 

Los datos existentes no aportan razón alguna para pensar que los efectos comparativos de la reducción de la presión arterial en riesgos de enfermedad específicos varíen de manera importante en distintos grupos étnicos o regiones aunque puede haber efectos menores de algunos agentes específicos (por ejemplo, los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes de raza negra).

 

En personas con valores similares de presión arterial el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular es superior en individuos originarios de ciertas zonas como el Oriente Asiático, Africa subsahariana, Europa Oriental y las poblaciones afroamericanas de EEUU. En estas regiones, la inversión en estrategias de prevención primaria de base poblacional puede ser la que aporte mejor rendimiento (mejor relación coste-beneficio con diuréticos y betabloqueantes y tratamiento selectivo de pacientes con enfermedad cardiovascular o renal preexistente o hipertensión grave).

 

Hipertensión en niños y adolescentes.

 

Las definiciones de la hipertensión tienen en cuenta la edad y la altura, diferenciadas por sexos. La presión arterial en el percentil 95 o superior se considera elevada. Los médicos deben de estar prevenidos ante la posibilidad de observar causas identificables de hipertensión en niños.

                       

Además, en este grupo de la población se debe hacer gran hincapié en las actuaciones sobre el estilo de vida. Aunque las recomendaciones para la elección del fármaco son similares en niños y adultos, las dosis deben de ser inferiores y ajustadas de forma cuidadosa. Por otro lado, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de los receptores de la angiotensina II no deben de utilizarse en jóvenes gestantes.

 

Hipertensión en mujeres.

 

Salvo en situaciones especiales (gestación, administración de anticonceptivos orales), el enfoque es similar al tratamiento en los hombres.

 

Hipertensión asociada a anticonceptivos orales.

 

Se ha descrito que la hipertensión es dos o tres veces más frecuente en mujeres que toman este tipo de preparados hormonales, principalmente si son obesas y mayores de 35 años. En este tipo de pacientes, si se desarrolla hipertensión, se debe aconsejar su retirada.

 

Hipertensión en la gestación.

 

Suele definirse como una cifra absoluta de presión arterial (por encima de 140/90 mmHg) o bien una elevación de la presión con respecto a la existente antes de la concepción (elevación presión arterial sistólica por encima de 25 mmHg y/o diastólica incrementada en 15 mmHg).

           

Se clasifica como crónica (existente antes del embarazo) o de novo (preeclampsia). La preeclampsia es una entidad específica de la gestación, y se define como una presión arterial elevada acompañada de proteinuria, edema o ambos y en ocasiones alteraciones de la coagulación, función hepática y renal que puede progresar a una fase convulsiva.

           

Según el informe del NHBPEP Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, los diuréticos y la mayoría de los fármacos (labetalol, metildopa, prazosín, hidralazina, nifedipino, isradipino y sulfato de magnesio), a excepción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II, se pueden seguir utilizando. Los betabloqueantes (oxprenolol, pindolol, atenolol, metoprolol, labetalol) son eficaces y se consideran seguros en la última parte de la gestación, aunque en el periodo inicial de la misma se puede asociar a retraso del crecimiento del feto.

 

Hipertensión en los ancianos.

 

En el grupo poblacional de la tercera edad, la presión arterial sistólica es mejor predictor de la aparición de eventos (del tipo de coronariopatía, enfermedades vasculares, insuficiencia cardiaca, infarto cerebral, nefropatía terminal y todas las demás causas de mortalidad) que la presión diastólica.

           

Numerosos estudios realizados en pacientes mayores de 60 años (STOP-Hypertension, Syst-Eur, SHEP, MRC, EWPHE) han demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce el infarto cerebral (36%), la enfermedad coronaria (19%), la enfermedad vascular en general, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad total (23%). Los efectos absolutos son mayores que en pacientes más jóvenes, dado que su riesgo global de episodios cardiovasculares es más alto.

           

El tratamiento se iniciará con modificaciones del estilo de vida y, si no se consigue un control adecuado, se iniciará posteriormente tratamiento farmacológico a dosis menores que las recomendadas para jóvenes.

           

Los fármacos que se han demostrado más eficaces en los diversos estudios son los diuréticos, los betabloqueantes y los calcioantagonistas de acción prolongada.

 

Hipertensión y enfermedad vascular cerebral.

 

En personas con antecedentes de accidente isquémico transitorio la incidencia de nuevos episodios vasculares cerebrales es de un 4% o más al año, y estos pacientes presentan también mayor riesgo de episodios coronarios. Incluso con una reducción modesta de la presión arterial, en estos pacientes se produce una disminución del 29% del riesgo de accidente vascular cerebral y de los episodios coronarios.

 

Hipertensión en pacientes con coronariopatía.

 

Los pacientes con antecedentes de episodios coronarios tienen un riesgo muy elevado de recidiva, directamente relacionado con las cifras de presión arterial (riesgo de muerte por coronariopatía o nuevo infarto no mortal de un 5% por encima del esperable anual).

           

Los betabloqueantes (reducen los riesgos de reinfarto y muerte cardiovascular a una cuarta parte en los pacientes con infarto de miocardio previo) y los calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem no reducen los episodios de cardiopatía isquémica coronaria global pero sí hay una tendencia a  la reducción del riesgo de infarto de miocardio) pueden ser específicamente útiles en los pacientes con angina de pecho (sin embargo, no deben utilizarse las hidropiridinas de corta acción, como el nifedipino). Posteriormente a un infarto de miocardio, los betabloqueantes sin actividad simpaticomimética extrínseca reducen el riesgo de infartos subsiguientes o de muerte súbita de origen cardiaco.

           

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también son útiles tras un infarto de miocardio, principalmente con disfunción ventricular izquierda sistólica (por evitar la progresión de la insuficiencia cardiaca) y reducen una quinta parte el riesgo de infarto de miocardio y la muerte súbita.

 

Si los betabloqueantes están contraindicados, pueden utilizarse el verapamilo o el diltiazem.

 

Hipertensión arterial e hipertrofia de ventrículo izquierdo.

 

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente importante para la muerte súbita de origen cardiaco, el infarto de miocardio, infarto cerebral y otros eventos cardiovasculares mortales y mórbidos.

            Los estudios realizados demuestran que todos los fármacos antihipertensivos (a excepción de la hidralacina y el minoxidilo), la reducción ponderal y la disminución de la ingesta de sal son capaces de reducir la masa y el grosor de la pared del ventrículo izquierdo. Parece ser que la mejor combinación para lograr este propósito es la asociación de un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. Datos observacionales indican que la regresión de la hipertrofia se asocia a una reducción de riesgo de presentar eventos cardiovasculares.

 

Hipertensión e insuficiencia cardiaca.

 

La hipertensión es, según los resultados del estudio Framingham, la principal causa de insuficiencia cardiaca.

           

El control de la presión arterial elevada mejora la función miocárdica y evita y mejora la insuficiencia cardiaca y la mortalidad de origen cardiovascular (reducción de la mortalidad una sexta parte y cifras algo superiores de disminución de la morbilidad).

           

Tras un infarto de miocardio, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina previene la insuficiencia cardiaca y reduce la morbimortalidad. El mismo efecto se obtiene en caso de insuficiencia cardiaca de origen no isquémico. Cuando estos no se toleran o están contraindicados, la asociación de los vasodilatadores hidralacina y dinitrato de isosorbide son también eficaces.

           

El alfa y beta bloqueante con efectos antioxidantes carvedilol añadido a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también ha demostrado efectos beneficiosos reduciendo el riesgo de muerte cardiovascular y el reingreso hospitalario en una cuarta parte.

           

El losartán, un antagonista de los receptores de la angiotensina II, demostró en un estudio ser superior que el captopril en la reducción de la mortalidad.

           

Los calcioantagonistas de acción larga amlodipino y felodipino han demostrado ser seguros en el tratamiento de la angina e hipertensión en pacientes con disfunción ventricular izquierda avanzada, si bien, como ya se ha mencionado previamente, no se recomiendan otros calcioantagonistas en esta situación.

 

Hipertensión y nefropatía parenquimatosas.

 

La detección precoz de la lesión renal por la hipertensión es esencial ya que discretas elevaciones de la creatinina plasmática reflejan pérdidas significativas en la tasa de filtrado glomerular. El control de la presión arterial hace que la progresión de los pacientes a insuficiencia renal terminal sea más lenta.

           

La presión arterial debe controlarse a 130/85 mmHg o inferior (125/75 mmHg) en los pacientes con proteinuria superior a 1 gramo en 24 horas.

 

 La acción más importante para retardar la insuficiencia renal progresiva es disminuir la presión arterial a los niveles considerados como objetivo; todas las clases de fármacos antihipertensivos son eficaces para lograr este propósito, pudiendo en la mayoría de los casos precisarse múltiples fármacos antihipertensivos.

           

Se han conseguido resultados impresionantes con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en pacientes con nefropatía diabética. Consecuentemente, los pacientes con hipertensión que presentan insuficiencia renal deben recibir, si no se encuentra contraindicado, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (en la mayoría de los casos asociado a un diurético). Sin embargo, si el nivel de creatinina es de 3 mg/dl o superior, estos fármacos deben de utilizarse con precaución.

           

Los diuréticos tiacídicos no son eficaces en la insuficiencia renal avanzada, precisando en estos casos diuréticos de asa. Los diuréticos ahorradores de potasio deben de evitarse en estas circunstancias.

 

Pacientes con diabetes mellitus.

 

La prevalencia de la hipertensión es 1.5-2 veces superior en diabéticos; en la DMID se asocia solo cuando aparece nefropatía mientras que en la DMNID el diagnóstico puede ser simultáneo o previo, asociado a un "síndrome X". La asociación es especialmente importante pues da lugar a un aumento de riesgo de muerte cardiaca, coronariopatía, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad vascular cerebral y periférica. Las complicaciones macrovasculares son la principal causa de muerte.

           

En estos pacientes, para detectar la evidencia de disfunción del sistema autónomo e hipotensión ortostática, la presión arterial debe determinarse en las posiciones de decúbito supino, sedestación y bipedestación. La monitorización ambulatoria automática de la presión arterial puede ser especialmente útil.

           

El tratamiento farmacológico antihipertensivo debe iniciarse conjuntamente con las modificaciones del estilo de vida, especialmente la pérdida de peso y el objetivo a conseguir es reducir la presión arterial a cifras aproximadas de 130/80 (en los estudios HOT y UKPDS, una PAD<82-80 se asoció, en pacientes diabéticos, a un riesgo más bajo de enfermedad macro y microvascular y de episodios cardiovasculares). Se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), alfabloqueantes, calcioantagonistas y diuréticos a bajas dosis debido a sus escasos efectos adversos sobre la homeostasis de la glucosa, perfiles lipídicos y función renal. A pesar de sus pequeños efectos adversos sobre el flujo sanguíneo periférico, la disminución de la respuesta a la hipoglucemia y la disminución de la sensibilidad a la insulina, los diabéticos que son tratados con diuréticos y betabloqueantes presentan una reducción de enfermedad coronaria y de eventos cardiovasculares totales similar o superior a la de personas sin diabetes.

           

Para los pacientes con nefropatía o retinopatía diabética se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) ya que reducen la progresión de estas enfermedades microvasculares.

 

Pacientes con dislipemia.

 

La frecuente coexistencia y el riesgo elevado de dislipemia e hipertensión implican un tratamiento agresivo de ambas entidades. Dado que la modificación del estilo de vida es el primer paso de tratamiento de ambas entidades, debe darse gran importancia al control del sobrepeso, ingesta de grasas saturadas, colesterol, cloruro sódico, alcohol y al aumento de la actividad física.

           

A dosis elevadas, los diuréticos pueden inducir elevaciones a corto plazo de los niveles de colesterol, triglicéridos y LDL-colesterol, pero se pueden reducir o eliminar estos efectos con la modificación de la dieta. En varios estudios en los que se utilizaron diuréticos como monoterapia inicial o en combinación, los riesgos de desarrollar eventos coronarios y cerebrovasculares disminuyeron igualmente en personas con niveles de lípidos normales y en aquellas con niveles de lípidos elevados. A dosis bajas estos efectos no se producen.

           

Los betabloqueantes pueden elevar los niveles de triglicéridos plasmáticos de una forma transitoria y reducir los de HDL-colesterol; a pesar de ello han demostrado que reducen la tasa de muerte súbita, mortalidad total y el infarto recurrente en pacientes con infarto de miocardio previo.

           

Los alfabloqueantes, por su parte, pueden disminuir la concentración de colesterol total y aumentar el HDL-colesterol.

                         

Por último, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II, calcioantagonistas y agonistas adrenérgicos centrales presentan efectos neutros.

 

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