Tabes Dorsal. Caso clinico
Autor: Dra. Aida Elisa Pérez Más | Publicado:  7/11/2007 | Casos Clinicos de Neurologia , Casos Clinicos de Medicina Interna , Casos Clinicos de Enfermedades Infecciosas , Neurologia , Medicina Interna , Enfermedades Infecciosas | |
Tabes Dorsal. Caso clinico.


Tabes Dorsal.  A propósito de un caso.

 

* Dra. Aida Elisa Pérez Más. ** Dra. Reina Coinda Alonso Gascón. *** Dra. Noris Sastre Acosta. **** Dra. Yanara Gutierrez. ***** Dr. Rene Quintana Mugica

  

* Profesor Auxiliar del ISCM “Carlos J. Finlay”. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. MsC. en Enfermedades Infecciosas.

** Profesor Instructor del ISCM “Villa Clara”. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral.

*** Profesor Instructor del ISCM Camagüey. Especialista de Primer Grado en Pediatría.

**** Profesor Instructor del ISCM. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral.

***** Profesor Instructor del ISCM “Villa Clara”. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral.

 

Dra. Aida Elisa Pérez Más. Hospital Universitario” Manuel Ascunce Domenech”. I2 Plantas No 3 apto D-9. Rpto “Julio A. Mella”. Camagüey

 

 

Resumen:

 

La neurosífilis es la afectación del Sistema Nervioso Central por el Treponema Pallidum; se presenta de manera sintomática en el 7% de los casos con sífilis. La Tabes Dorsal está dentro de las formas parenquimatosas de la neurosífilis. Esta mieloneuropatía se presenta de 10 a 20 años después de la infección sifilítica primaria. Se describe una tríada clínica: dolores agudos fulgurantes, ataxia y trastornos urinarios. Los hallazgos físicos más frecuentes son los trastornos pupilares (pupila de Argyll-Robertson), arreflexia osteotendinosa en miembros inferiores, signo de Romberg y perdida temprana del sentido de vibración (apalestesia) y de posición (abatiestesia). Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) son inespecíficos, la serología VDRL del líquido cefalorraquídeo (LCR) confirma el diagnóstico. El tratamiento se basa en el uso de penicilina G a dosis mayores de unidades por día. La respuesta al tratamiento es variable, pudiendo haber recuperación de las manifestaciones neurológicas o solo detención de la progresión de los síntomas. El criterio de curación se basa en la normalidad del líquido cefalorraquídeo (LCR) por 2 años. Presentamos el caso de un paciente de 72 años, blanco, masculino que se presenta con trastornos en la marcha, dado por pérdida del equilibrio de 7 días de evolución, acompañado de visión borrosa y retención urinaria. Al examen físico marcha con aumento de la base de sustentación, Romberg positivo arreflexia rotuliana y aquilea. La serología VDRL fue reactiva 1:32 y el VDRL del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue reactivo 1:2 .Se impuso tratamiento con penicilina cristalina 5 millones unidades endovenosas cada 6 horas por 2 semanas. El paciente ha revertido las manifestaciones clínicas.

 

Palabras clave: NEUROSIFILIS, TABES DORSAL, PENICILINA.

 

 

Introducción

 

La neurosífilis es la afectación del Sistema nervioso Central (SNC) por el treponema pallidum, esta se puede presentar de manera sintomática o asintomática (1).

 

Aproximadamente el 7% de los pacientes con infección sifilítica desarrollarán alguna forma de Neurosífilis sintomática (2, 3). Aunque con frecuencia se tiende a pensar que las afectaciones neurológicas que acompañan a la Sífilis se producen solo en la fase terciaria de la enfermedad, lo cierto es que se pueden presentar en cualquier estadio de esta (1). Presentándose con mayor frecuencia en los países en vías de desarrollo. La asociación con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) aumenta la frecuencia de afectación del SNC (4 ,5).

 

 La Tabes Dorsal es una de las formas parenquimatosas de la Neurosífilis, se presenta entre los 10 y 20 años después de la infección primaria (6, 7, 8), aunque para algunos autores el inicio puede ser más tardío, entre 25 y 35 años (1, 2).

 

Esta es una mieloneuropatía y las lesiones afectan fundamentalmente las zonas de entrada proximal de las raíces dorsales o los ganglios de la raíz dorsal. Afecta más frecuentemente a los hombres (7,8) y clásicamente se describe una tríada clínica dada por: dolores fulgurantes, ataxia sensorial, y trastornos urinarios. No obstante en la era antibiótica se presenta por lo general con manifestaciones sutiles y o incompletas (2,4).

 

Al examen físico se pueden encontrar:

Trastornos pupilares en el 50 % de los casos (2), aunque otros autores plantean que se pueden encontrar hasta en el 90 % (3), y el patrón clásico pupila de Argyl Robertson se detecta solo en el 18 % de los casos (3).

Arreflexia osteotendinosa en extremidades inferiores.

Pérdida temprana de la sensibilidad vibratoria (Parestesia) y de posición (Batiestesia).

Marcha inestable con signo de Romberg positivo.

Incontinencia urinaria e impotencia sexual (9).

Ocasionalmente deformidades articulares tróficas (articulación de Charcot) o mal Perforante Plantar (3,7).

 

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es la prueba diagnóstica final para establecer cualquier forma clínica de Neurosífilis, aunque es más sensible para los casos de Sífilis Meningovascular y en la Paresia General, y mucho menos sensible en la Neurosífilis asintomática y en la Tabes Dorsal (2).

 

El tratamiento de elección es la Penicilina, las manifestaciones neurológicas pueden regresar o solo detenerse en su progresión, para algunos autores los dolores y la ataxia persisten durante años (3).

 

 

Presentación del Caso clínico.

 

Paciente DDL, masculino blanco de 72 años de edad.

 

Antecedentes patológicos personales (APP): Sífilis primaria diagnosticada 14 años atrás, que recibió tratamiento con penicilina inyectable. Enfermedad Cerebrovascular isquémica hace 4 años, sin secuelas.

 

Historia de la Enfermedad Actual (HEA): Paciente que ingresa aquejando pérdida del equilibrio que le dificulta la marcha, calambres y dolores en ambos miembros inferiores y visión borrosa, de 7 días de evolución, así como secreción uretral purulenta, trastornos urinarios bajos dados por polaquiuria y molestias en bajo vientre de unos 6 meses de evolución.

 

Examen Físico:

Mucosas húmedas y normocoloreadas. Tejido celular subcutáneo no infiltrado.

Aparato Respiratorio: murmullo vesicular normal, frecuencia respiratoria de 20 por minutos.

Aparato cardiovascular: tonos cardiacos rítmicos y de buen tono. Soplo sistólico grado III/VI en foco aórtico. Tensión arterial de 130/80. Frecuencia cardiaca de 76 por minuto.

Abdomen: suave depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalias. 

Genitourinario: Riñones no palpables ni peloteables, Tacto rectal: Próstata aumentada de tamaño de consistencia fibromuscular, grado II, con borramiento del surco medio uretral, sonda vesical insertada con secreciones uretrales purulentas.

Sistema Nervioso Central:

- Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona.

- Marcha atáxica.

           - Reflectividad: arreflexia osteotendinosa rotuliana y aquileana

           - Sensibilidad .profunda: hipopalestesia e hipobatiestesia en ambos miembros inferiores.

Taxia: Estática con signo de Romberg positivo, Dinámica normal.

Pupilas isocóricas y reactivas a la luz.

Fondo de ojo: no exudados, no hemorragias, no papiledema.

 

Investigaciones:

Hematocrito: 039 vol. Leucograma: 12x10 / mm3. Eritrosedimentación: 43 mm/h. Glucemia: 4,8 mm/l

Colesterol: 4,65 mm/l. Triglicéridos: 1,02 mm/l. Creatinina: 70,7 mm/l.

Veneral Disease Reserch Laboratory (VDRL) en sangre: positivo 1:32.

Minicultivo positivo a Eschericha coli + de 100,000 colonias x mm3.

Exudado uretral: se observan diplococos Gram negativo intra y extracelulares.

 

Ultrasonido abdominal: Hígado que no rebasa el reborde costal, homogéneo. Vesícula biliar con múltiples litiasis en su interior, riñones de tamaño normal con buen parénquima y sin pielocaliectasias. Vejiga de paredes gruesas con sonda vesical en su interior. Próstata de 64 x 66 x 59 mm de ecogenicidad regular.

 

Citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR): -Aspecto transparente. Células 33x 10 6/L. Pandy: negativo. Proteínas: 0,85 g/L. VDRL del líquido cefalorraquídeo (LCR): 1:2

VIH: negativo

 

Se impuso tratamiento con Penicilina cristalina 5 millones de unidades vía endovenosa cada 6 horas durante 14 días, con evolución clínica muy favorable y regresión total de los síntomas y signos neurológicos.

 

 

Discusión:

 

Los antecedentes personales, las manifestaciones clínicas, y los hallazgos al examen físico hicieron plantear la posibilidad diagnóstica de Tabes Dorsal. Lo cual se confirmó por el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los criterios para examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) son: (2)

Que el paciente tenga manifestaciones neurológicas

Fallo del tratamiento

Título de VDRL en sangre en 1:32 o superior.

Pacientes con VIH positivo.

Nuestro paciente cumplía con dos criterios, el primero y tercero, el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal en un 5 al 10 % de los casos.

La prueba fundamental para examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) es el VDRL, el cual es una prueba no treponémica que detecta anticuerpos (Ac) IgM e IgG (7), esta es altamente específica (casi un 100%), pero poco sensible (1,2), se pueden presentar falsos positivos cuando el líquido cefalorraquídeo (LCR) se contamina con gran cantidad de sangre. El Flurescent Treponemal Antibody (FTA) del líquido cefalorraquídeo (LCR), que es una prueba treponémica, es menos específica, ya que puede dar falsos positivos por el paso pasivo de anticuerpos al líquido cefalorraquídeo (LCR) (1, 2,7).

Otras pruebas diagnósticas más recientes están basadas en la detección del ADN del treponema Por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR), pero su alto costo limita su uso.

La detección de Ac no se recomienda para el seguimiento pues los títulos de estos se mantienen positivos durante mucho tiempo., de allí que se prefiera la celularidad como guía más fiel, para evaluar la curación o no.

Por lo general las células desaparecen a los 6 meses de reiniciado el tratamiento y las proteínas normalizan al año.

Para el seguimiento del paciente debe repetirse el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) cada 3 o 4 meses, por un período de 2 años, si se mantiene normal no habrá riesgos de recaídas, pero si se mantiene alguna alteración fundamentalmente de las células o las proteínas debe indicarse retratamiento.

 

En cuanto al tratamiento existen diferentes opciones:

Con penicilinas:

Penicilina Cristalina en dosis mayores a 12 millones de unidades vía endovenosa cada al día, fraccionadas durante 2 semanas

Penicilina Procaínica: de 2 – 4 millones de unidades al día más Probenecid 500 miligramos (mg) cada 6 horas por 10 a 14 días (3, 10,11)

Amoxicilina: 3 gramos por vía oral 2 veces al día más Probenecid por 14 días (11).

 

La Penicilina Benzatínica no produce concentraciones detectables en el líquido cefalorraquídeo (LCR) por lo que no se recomienda.

 

Con No Penicilinas:

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas vía oral por 20 a 30 días (3).

Doxiciclina 400 mg al dia en 2 dosis vía oral por 30 días (3).

Ceftriaxona 1 gramo diario vía parenteral por 14 días (9,12).

Cloranfenicol 2 gramos al día vía oral por 30 días (12).

Eritromicina 500 mg cada 6 horas vía oral por 10 días.

 

No obstante por fallos de tratamiento reportados con algunos de estos esquemas, se recomienda usar la Penicilina, en casos de alergia a estas, debe realizarse test cutáneo para comprobar alergia y si positivo realizar desensibilización para poder administrarlas (2).

En nuestro caso se usó Penicilina con recuperación total de los síntomas.

 

Los dolores en los miembros inferiores pueden responder a Carbamazepina (11), aunque su uso no fue necesario en este caso.

 

Siempre que se diagnóstica una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) esta debe tratarse adecuadamente, lo cual no sucedió en nuestro paciente, ya que la Sífilis primaria reportada en los antecedentes, fue la responsable de la Neurosífilis recién diagnosticada.

 

La Enfermedad Cerebro Vascular Isquémica que presentó el paciente 4 años atrás, no se corresponde con una manifestación de de Sífilis Meningovascular ya que esta por lo general se presenta como una Encefalopatía Subaguda y tiende a ser multifocal, no obstante nos recuerda que cuando buscamos la etiología de una Enfermedad Cerebro Vascular tipo isquémico, debe considerarse la posibilidad sifilítica, sobre todo si se recoge el antecedente de una enfermedad de transmisión sexual (ETS).

 

La Sífilis terciaria Cardiovascular se presenta con aortitis y cuando afecte la válvula aórtica, da manifestaciones de Insuficiencia Aórtica o Aneurisma Aórtico (2,6), por lo que el soplo que presenta nuestro paciente no se justifica como una afectación sifilítica de este tipo, y sí por daño ateroesclerótico acorde a la edad de nuestro caso.

 

El paciente a pesar de su edad geriátrica, no tiene una adecuada educación sexual, pues aun en este ingreso se hizo el diagnóstico de Blenorragia, de allí que debe insistirse en brindar promoción de salud en enfermedad de transmisión sexual (ETS) a todos los niveles.

 

A pesar de la evolución clínica favorable la posibilidad de recaídas no se debe descartar totalmente, por lo que el paciente debe evolucionarse clínicamente y debe reexaminarse con el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) periódicamente.

 

 

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