Reflejo de masa:

 

Son uno de los arcos reflejos medulares que pueden tener los pacientes con lesión medular crónica y pueden generar algunas dificultades. Consisten en espasmos musculares.

 

Cambios sistemicos:

 

La falla ventilatoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Tienen disminución de la capacidad vital, el volumen de reserva respiratorio y la capacidad pulmonar total, con aumento del volumen tidal y el trabajo respiratorio. Por esto, se debe solicitar preoperatoriamente unas pruebas de función pulmonar siendo la capacidad vital el mejor indicador del estado del paciente. (3)

 

Los pacientes con lesión de C1 y C2 pierden la función diafragmática y su sobreviva depende de la ventilación mecánica. Los pacientes con lesiones cervicales bajas pierden inervación a los músculos intercostales pero compensan la respiración con los músculos accesorios como escalenos y esternocleidomastoideos.

 

Los pacientes con lesiones entre C3 y C5 tienen compromiso parcial a total del diafragma, haciendo vital el soporte ventilatorio durante la anestesia. Las lesiones por debajo de C5 no afectan la funcionalidad del diafragma, pero si las de los intercostales llevando a hipoventilación, pero  la insuficiencia respiratoria en ellos es rara. Cuando hay compromiso de los músculos abdominales se pierde la expiración activa, la tos; y el volumen de reserva espiratorio puede llegar a cero. Por todo esto es frecuente encontrar atelectasias, trastornos de ventilación- perfusión. (7)

 

La capacidad vital se reduce inmediatamente después de la injuria pero luego se incrementa a los 6 meses de la lesión; y hay disminución del volumen de reserva espiratorio por la pérdida de la espiración activa.

 

La principal complicación para el anestesiólogo en estos pacientes es la disreflexia autonómica que se presenta en el 65-85 % de los pacientes con lesiones por encima de T7. 

 

Pacientes con lesiones altas desde el punto de vista anestésico se comportan de forma similar al paciente con lesiones bajas y en lo que se debe hacer énfasis es en el estado respiratorio, y en la mayor predisposición a la disreflexia autonómica. (4)

 

La premedicación con benzodiacepinas se debe hacer con precaución por la limitada reserva respiratoria. La monitorización depende del procedimiento y la condición del paciente, y la elección de dar anestesia depende del procedimiento quirúrgico y la sensibilidad en dicha área y el nivel de la lesión. Se debe evaluar bien la vía aérea ya que por instrumentación previa puede ser difícil realizar maniobras de flexo - extensión. (8)

 

El volumen sanguíneo puede estar tan disminuido como 60 ml/kg y la respuesta a las maniobras de Valsalva son anormales. Hay disminución del flujo sanguíneo cutáneo y aumento en la resistencia vascular en las extremidades. Los pacientes con lesiones crónicas mantienen la presión arterial gracias a la activación del eje renina angiotensina - aldosterona, por esta razón los pacientes son muy sensibles a la acción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS). La liberación de renina es independiente de la estimulación simpática y es el resultado de estimulación renal barorreceptora que se da secundaria a la disminución de la presión de perfusión renal (9).

 

Luego de la injuria espinal hay proliferación y diseminación de los receptores de  acetilcolina a lo largo de la placa motora de las fibras musculares afectadas, esto es importante desde el punto de vista anestésico ya que explica porque con el uso de RMD se produce un aumento de los niveles de potasio hasta de 5.5 mmol/l. Al revisar la literatura se encuentra que este riesgo se presenta entre las 72 h y 9 meses después de la lesión medular (para algunos 12 meses). (6)

 

Hay un incremento del tono muscular lo que produce espasticidad muscular. El reflejo de masa puede ser provocado por estímulos mínimos pudiendo ser tan violentos como para que el paciente caiga desde la silla de ruedas.

 

El tratamiento consiste en eliminar las causas precipitantes, la fisioterapia pasiva y el tratamiento médico con baclofen que es un agonista gaba que se administra vía oral en los estadios tempranos de la enfermedad y posteriormente intratecalmente por medio de una bomba de infusión. Otra alternativa son las benzodiacepinas y el dantrolene. Este reflejo de masa es abolido con  anestesia general. (5)

 

Tienen disminución de la densidad ósea por debajo del nivel de la lesión principalmente en la pelvis, por lo tanto son más propensos a las fracturas. A los 16 meses posteriores al trauma se recuperan las 2/3 partes de la masa ósea inicial. (10)

 

Hay deterioro de los mecanismos de termorregulación principalmente en las lesiones espinales altas; tanto el escalofrío en respuesta al frío como la sudoración y vasodilatación en respuesta al calor. Son pacientes poiquilotérmicos y la temperatura corporal refleja la temperatura ambiental. También presentan reducción en la capacidad para sensar los cambios de la temperatura corporal pero a pesar de esta alteración los pacientes son capaces de generar fiebre en respuesta a la infección.

 

Aproximadamente el 60% de los pacientes con lesiones cervicales desarrollan ulceras por decúbito como resultado de la inmovilidad, ausencia de sensación en áreas de presión, alteración del flujo sanguíneo hacia la piel y atrofia muscular. Estas ulceras pueden desencadenar reflejo en masa o la disreflexia autonómica y son una causa frecuente por lo que son llevados a cirugía. En estos pacientes algunas veces es difícil la venopunción debido a que la piel es atrófica y el flujo sanguíneo es reducido. (11)

 

Los pacientes con trauma raquimedular crónico frecuentemente presentan dolor neuropático. Aunque su patofisiología es poco clara, se sabe que el dolor en segmentos corporales por debajo de una lesión espinal crónica está ligado a la presencia de sensaciones anormales evocadas en segmentos a nivel de la lesión, lo que sugiere una hipersensibilidad neuronal en neuronas de segundo y tercer orden, las cuales han perdido su información aferente (5).

 

En los estadios tempranos de la enfermedad hay un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP (30%) (7). Aproximadamente el 85% de los pacientes que no reciben tromboprofilaxis desarrollan trombosis venosa profunda. Hay varios regímenes es para la profilaxis; uno de ellos es iniciar la warfarina desde el quinto día después de la lesión para mantener un INR entre 2 a 2.5 por 12 semanas (12).

 

Tienen alteración del vaciamiento vesical; la vejiga es arrefléxica y por lo tanto hacen retención urinaria, y reflujo vesicoureteral. Todo esto junto con el uso de sondas vesicales lleva a infecciones urinarias a repetición y formación de cálculos.

 

La combinación de reflujo, infección y cálculos puede llevar a falla renal. El objetivo principal desde el punto de vista urológico es conseguir un buen vaciamiento vesical ya sea con catéteres intermitentes o permanentes.

 

Un punto que genera controversia es la decisión de llevar a cirugía a los pacientes con bacteriuria. Hay consenso en que la mayoría de los pacientes con sonda vesical permanente tienen bacteriuria. Si estos van a ser llevados a cirugía y no tienen síntomas la recomendación es darles 3 dosis de antibiótico profiláctico, una  antes  del procedimiento, otra durante y otra después. Si los pacientes tienen síntomas deben recibir tratamiento completo antes de llevar a cirugía. (2)

 

Es frecuente la gastroparesia y el íleo en los estadios iniciales después del trauma, y posteriormente los pacientes quedan con retraso en el vaciamiento gástrico. Un signo importante de abdomen agudo en pacientes con lesión espinal crónica en la disreflexia autonómica, dolor irradiado a hombros, nauseas, vomito, distensión abdominal y aumento de la espasticidad.

 

 

Manejo anestésico

 

Las áreas en las que se debe enfocar el anestesiólogo en los pacientes con lesión espinal son:

 

• Causa y naturaleza de la lesión neurológica (completa o incompleta)
• Nivel sensitivo (segmento más caudal que conserve una función sensitiva simétricamente a ambos lados del cuerpo) y estado neurológico.
• Tiempo de evolución (fase de shock o fase reflex)
• Historia anestésica previa
• Historia de espasmos musculares (severidad y disparadores), es muy importante investigar si se toma la medicación antiespasmódica.
• Antecedentes de disreflexia autonómica. Interrogar síntomas como sudoración, cefalea, flushing.

 

El manejo de la vía aérea es importante principalmente en aquellos pacientes con lesión cervical alta. La mayoría de los pacientes ya vienen con estabilización de la columna cervical. En este caso la dificultad radica en la posibilidad de poder ejercer las maniobras para mejorar la visualización durante la laringoscopia (posición de olfateo). Por esto es importante desde la evaluación preanestésica evaluar y anticiparse al manejo de una vía aérea difícil.

 

Es importante en los pacientes con lesiones espinales altas o tetrapléjicos, interrogar la presencia de infecciones respiratorias, ingreso a UCI para ventilación mecánica o traqueostomía. 

 

Se debe realizar rayos X de tórax y gases arteriales a todos los pacientes con lesiones por encima de C7 y dejar consignado la presión arterial basal, frecuencia cardiaca, presencia de hipotensión postural y si hay historia de disreflexia autonómica.