Conocer los medicamentos antiespásticos como el baclofen que es uno de los tratamientos de primera línea en Europa, tiene una vida media corta y no se conocen interacciones anestésicas con esta. No se debe suspender, ya que puede producir hiperespasticidad de rebote.

 

Otros medicamentos son la tizanicina, dantrolene y benzodiacepinas, oxibutina, que es un medicamento usado para la espasticidad vesical y por tener propiedades anticolinérgicas, tiene efecto antisialogogo y puede potenciar los efectos sedantes de los agentes anestésicos.

 

La sedación con benzodiacepinas debe utilizarse con precaución en pacientes con lesiones altas.

 

Se debe utilizar profilaxis de broncoaspiración ya que la mayoría tienen retraso del vaciamiento gástrico.

En algunos hospitales del mundo se usa durante la premedicación medicamentos que prevengan la disreflexia autonómica, por ejemplo nifedipina 10 mg una hora antes de la cirugía. (13)

 

 

Técnica anestésica

 

Hay tres posibilidades anestésicas:

 

• Anestesia stand by  y/o sedación o anestesia local.
• Anestesia general
• Anestesia regional

 

Anestesia stand by y/o local o sedación

 

Muchos pacientes pueden ser llevados a cirugía sin necesidad de anestesia ya que no tienen sensación dolorosa en el sitio de la cirugía. La elección de esta técnica depende de varios factores:

 

• Sitio de la cirugía y nivel de la lesión
• Probabilidad de disreflexia autonómica: depende del nivel de la lesión. Es más probable por encima de C7-T1 y para procedimientos urológicos, ginecológicos o del tracto gastrointestinal.
• Probabilidad de espasmos: se presentan durante la cirugía en los pacientes que tienen historia de presentarlos durante un procedimiento previo o por sus actividades diarias.
• Voluntad del paciente: la mayoría de los pacientes prefieren estar dormidos durante la cirugía.

 

En general la mayoría de los pacientes son llevados a cirugía bajo anestesia general. El uso de sedación, infiltración local o anestesia tópica es útil en áreas con déficit sensitivo completo principalmente para cirugías de la superficie corporal.

 

Los anestésicos locales con adrenalina deben ser evitados ya que estos pacientes son más sensibles a las catecolaminas.

 

Las indicaciones para anestesia stand by son:

 

• Cirugía propuesta por debajo del nivel de la lesión
• Déficit neurológico completo
• Bajo riesgo de disreflexia autonómica
• Bajo riesgo de espasmos

 

Para todas las cirugías, independiente de la técnica anestésica es indispensable contar con un anestesiólogo, acceso venoso y monitorización completa.

 

Anestesia General

 

De rutina se utiliza monitorización básica.

La monitorización invasiva no se utiliza de rutina y sus indicaciones son las mismas que para los pacientes sin lesión medular. La presión venosa central puede ser difícil de interpretar, en este caso el catéter de arteria pulmonar es mucho más confiable para guiar la terapia con líquidos durante las cirugías mayores en los pacientes comprometidos.

 

Aunque no hay estudios de la farmacocinética de los medicamentos anestésicos en los pacientes con lesión medular, si hay algunas diferencias que deben ser tenida en cuenta. Los volúmenes de distribución son más pequeños debido al menor volumen sanguíneo y menor tejido magro, por esto son más sensibles a los inductores intravenosos. No hay ninguna consideración especial a favor de algún agente inductor.

 

La ketamina tiene el riesgo teórico de empeorar los espasmos musculares. El propofol es uno de los agentes más utilizados.

 

La succinilcolina ha generado controversia en cuanto al tiempo en el que es seguro usarla debido a la duración de la hipersensibilidad a la denervación.  Es claro que puede ser usado con seguridad en las primeras 72 horas después de la injuria, en lo que no hay consenso es hasta qué momento se debería evitar su uso. Las publicaciones recomiendan 6, 9, o incluso 18 meses después de la injuria. La mayoría de autores aseguran que se puede usar después de los 9 meses. Si existe una indicación absoluta de su uso se pudiera usar en este periodo ya que prima la vía aérea del paciente. (2)

 

Ya que son pacientes más propensos a desarrollar hipotensión después de la inducción y por la ausencia de actividad simpática refleja, se recomienda dar una carga de 500 a 1000 cc de cristaloides pre-inducción en los pacientes con lesiones por encima de C6.

 

La inducción de secuencia rápida no es recomendada de rutina para cirugías electivas debido a que aunque el vaciamiento gástrico esté disminuido no hay un incremento en la incidencia de regurgitación. El manejo de la vía aérea es igual a los pacientes sin lesión medular crónica teniendo en cuenta que en los pacientes con lesión cervical e instrumentación puede ser difícil conseguir la posición adecuada para la intubación.

 

Es bien conocido que en los pacientes sin lesión medular la laringoscopia y la intubación generan una respuesta simpática manifestada por hipertensión y taquicardia.  Kyung y cols demostraron que en los pacientes con lesión medular aguda o crónica la respuesta a la laringoscopia y la intubación depende del nivel de la lesión y el tiempo transcurrido después de la misma, lo que se evidencio al ver que en los pacientes sin lesiones o en los parapléjicos ( niveles por debajo T5) la presión arterial sistólica aumento , en cambio en los tetrapléjicos no cambio o se produjo hipotensión y cuando se evaluó la frecuencia cardiaca se encontró que la frecuencia aumento en los pacientes con lesiones por debajo de T5 y en los pacientes con lesiones por encima de C7 y principalmente de menos de 4 semanas de evolución se produjo bradicardia.(14)

 

La mayoría de los autores han sugerido el uso de ventilación con presión positiva sin embargo en los pacientes tetrapléjicos puede haber una mayor caída de la presión arterial. Debido a que estos pacientes son poiquilotérmicos es muy importante evitar la pérdida de calor, por esto se debe mantener al paciente caliente y utilizar líquidos tibios.

 

Los pacientes son más susceptibles a las lesiones por presión,  por esto es importante una buena protección en todos los puntos de presión y asegurar bien las extremidades para prevenir daño en el caso de que se presenten movimientos espasmódicos. (2)

 

Cuando ocurre disreflexia autonómica durante la anestesia, si es posible se debe remover el estimulo precipitante; y aumentar la profundidad anestésica. Si aun no es suficiente, se puede usar labetalol, nitroprusiato, propanolol y  midazolam.

 

De la misma forma los espasmos musculares pueden ocurrir secundarios al estimulo quirúrgico, su manejo consiste en aumentar la profundidad anestésica. Rara vez se requieren los relajantes musculares.

 

Es importante asegurar la recuperación de la temperatura corporal y la función neuromuscular. Durante esta fase se puede presentar también  disreflexia autonómica. (15)

 

Anestesia Regional

 

En la actualidad no hay evidencia de que la anestesia raquídea afecte adversamente el déficit neurológico de los pacientes con lesiones espinales.

 

Sus ventajas son la prevención de la disreflexia autonómica y los espasmos musculares; sin embargo a veces puede ser difícil técnicamente en los pacientes con instrumentación previa, cifoescoliosis o incapacidad de flexionarse por los espasmos y las deformidades óseas.  Lo más difícil aun, es que a veces puede ser imposible determinar el nivel del bloqueo. En algunos pacientes este nivel se puede determinar observando a qué nivel la paraparesia espástica se vuelve flácida. Su principal uso es en los procedimientos urológicos y ginecológicos en los que se recomienda entre 7.5 a 10 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5%.

 

La anestesia epidural es mucho menos satisfactoria ya que se asocia a mayor índice de falla debido a la distorsión del espacio epidural junto con la incapacidad de valorar el nivel exacto, y sumado a la dificultad para valorar adecuadamente el efecto de la dosis de prueba por lo que en la actualidad solo se usa para prevenir la disreflexia autonómica durante el trabajo de parto.  (3)

 

 

Referencias bibliográficas

 

   (1)  BENNIEW.CHILESII PC. Acute spinal injury. The New England journal of medicine 1996; Vol. 334 (8):514-520.

   (2)   Robert D. Stevens, Anish Bhardwaj. Critical care and perioperative managment in traumatic spinal cord injury. Journal of neurosurgical anesthesiology Vol. 15. No 3, 215-229.

   (3)   Leonardo Pereira. Obstetric Management of the Patient With Spinal Cord Injury. Obstetrical and Gynecological  Survey 2003; 58(10):678-686.

   (4)   Amzallag M. Autonomic hyperreflexia. Internacional anesthesiology clinics 1993;31:87-

            112

   (5)    N.B.Finnerup, I.L Johannesen. Sensory function in spinal cord injury patients withand without central pain. Brain (2003), 126, 57-70

   (6)   R Fox, G.Watling. Anaesthesia for patients with chronic spinal cord. Current Anaesthesia       

            & critical care 2001:12 :154-158

   (7)   Winslow C,Rozovsky J: Effects of spinal cord injury on the respiratory system. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 803-814

   (8)   Tod B.Sloan. Tetraplegia. In: Lois L.Bready, editor. Decision Makinig in Anesthesiology. St Louis: Mosby, 2000: 164-165.

   (9)  Krum H,Howes LG, BrownDJ, et al. Risk factors for cardiovascular disease in chronic spinal cord injury patients. Paraplegia 1992; 30: 381-388.  

 (10)  T Albert, J-F Ravaud and the Tetrafigap group. Rehabilitation  of spinal cord injury in France: a nationwide multicentre study of  incidence and regional disparities. Spinal cord (2005) 43, 357-365  

 (11)  D Rubin- Asher, G Zeiling. Dermatological findings following spinal cord injury. Spinal cord (2005) 43, 175-178.

 (12)  Hambly PR, Martin B. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia 1998; 53(3):273-289.

 (13)  "Guides for management of cervical spine injury", Neorosurgery. 50(3, suppl.): S1-S84, March 2002.

 (14) Kyung Y.Yoo SWJSJKaJUL. Cardiovascular Responses to Endotracheal Intubation in Patients with Acute and Chronic Spinal Cord Injuries. Anesthesia & Analgesia 2003; 97:1162-1167.

 (15)  Richard P.Dutton. Anesthetic Management of Spinal Cord Injury: Clinical Practice and Future Initiatives. Internacional anesthesiology clinics 2002;103-120.

 (16)  Olga Shatz, Dafna Willner. Spinal cord injury: cardiovascular and pulmonary effects and complications. Contemporary critical care. Volume 3,number 7,december 2005.