Discusión

El tratamiento de los pacientes con enfermedades diarreicas agudas esta basado fundamentalmente en la terapia sustitutiva con agua y electrolitos y medidas higiénico-dietética (8-11-12-13). La Organización Panamericana de la Salud ha establecido criterios muy precisos para el tratamiento antibiótico, la disentería, y el cólera (9, 11).

Los reportes sobre el porciento de pacientes con enfermedades diarreicas agudas que necesitan tratamiento antimicrobiano son variados, dependiendo de la epidemiología del lugar, de las condiciones socioeconómicas del mismo, de si la investigación es poblacional o en pacientes hospitalizados y del adiestramiento de los facultativos para el tratamiento de esta enfermedad (3, 14,15).

De forma general se plantea que el uso de antibióticos en los pacientes con enfermedad diarreicas agudas sólo esta justificado en menos del 10,0 % (10-14-16). Si tomamos esta cifra como referencia, el número de pacientes de nuestro estudio que se trataron con antibióticos fue elevado (28,42 %); si consideramos que la atención primaria de salud se ha fortalecido y que por lo tanto el tratamiento de los niños con enfermedades diarreicas agudas es fundamentalmente ambulatorio, hospitalizándose sólo aquellos que presentan alguna complicación, que tengan factores de riesgo asociados o en que se sospeche que la etiología de la enfermedad diarreica aguda sea bacteriana; es explicable el porciento que reportamos en nuestra investigación.

Se ha demostrado la labílidad que tienen los lactantes para adquirir enfermedades infecciosas, por su insuficiente desarrollo inmunológico e inmadurez de sus órganos (5, 13). Es por ello que las infecciones gastrointestinales son muy frecuentes en los niños menores de un año, superadas sólo por las infecciones respiratorias (13). Coincidiendo con otras investigaciones, (17-18-19) en nuestro estudio predominaron los menores de un año, incrementándose a partir de los cuatro meses hasta el año de edad, precisamente en el período que comienza el destete y por lo tanto el niño pierde las bondades y la protección de la leche materna exponiéndose a diferentes agresiones que predisponen a las infecciones (5-6-14).

Se observó también en nuestro estudio, que a partir de esta edad aumentó el número de niños tratados con antibióticos, coincidiendo con los resultados de otras investigaciones en que el tratamiento con antimicrobianos en la enfermedad diarreica aguda es más frecuente en los menores de un año (4, 5, 13, 20).

En el análisis no existió diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de edades los menores de un año, aunque observamos que a partir del cuarto mes se incrementó el porciento de pacientes tratados; sin embargo, existieron diferencias entre los menores de un año, y los de uno a dos años de edad. El niño menor de un año en esta investigación tuvo mayor riesgo de ser tratado con antibióticos que los de uno a dos años.

Es conocido que en dependencia de la causa de la enfermedad diarreica aguda varían las características semiológicas de las mismas y los síntomas acompañantes (10, 13, 21, 22). En nuestro estudio el número de niños tratados con antibióticos fue significativamente mayor en aquellos que presentaron características clínicas de una disentería, diarreas sanguinolentas o con estrías de sangre acompañadas de elevación de la temperatura. En otras investigaciones también relacionaron estas manifestaciones clínicas con el tratamiento antibiótico, por lo que nuestros resultados coinciden con la literatura revisada (5, 7, 6, 22, 23, 24).

Otras manifestaciones clínicas que pueden estar presentes en la disentería son los pujos, el prolapso rectal y los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, (13, 23) pero en nuestra serie estas alteraciones no representaron una característica clínica que fuera estadísticamente significativo para decidir tratamiento antibiótico. Consideramos que este resultado estuvo determinado por el número pequeño de pacientes que tuvieran estas manifestaciones, no obstante la probabilidad de recibir tratamiento antimicrobiano fue mayor. Por lo tanto, podemos resumir que en nuestra investigación, las características clínicas que fundamentalmente determinaron el tratamiento antibiótico fueron la presencia de sangre en la diarrea y la elevación de la temperatura, aunque considerando que la presencia de pujos, prolapso rectal y desequilibrio hidroelectrolítico influyeron también en esta decisión.

Investigadores abogan por el tratamiento antibiótico en enfermedades diarreicas agudas presentes en niños mal nutridos, por el riesgo de muerte y complicaciones graves que pueden presentar (5, 11, 19). En este estudio, existió un franco predominio de pacientes eutróficos por lo que se dificulta cualquier comparación, sea porcentual o por otros métodos analíticos para precisar si el estado nutricional es una condición que influyó en la decisión del tratar al paciente con antibióticos. Publicaciones en Cuba reportan similar situación donde el mayor número de pacientes que presentan en sus investigaciones son niños eutróficos (17, 24). En cuanto a la efectividad del tratamiento con los diferentes antibióticos utilizados, nuestros resultados son similares a los descritos por otros investigadores (25,6, 27).

En la actualidad se describe un incremento de la resistencia de las enterobacterias a la Sulfas (28, 29) y en menor medida, también a las Quinolonas (30,31), los Aminoglucósidos son más efectivos (23) y todas las publicaciones coinciden que los tratamientos con Cefalosporinas de tercera generación son los que tienen mejores resultados (14, 24, 31, 32).

Lo cierto es que el patrón de resistencia de las enterobacterias a los antibióticos varía con el tiempo y de un lugar a otro, además, muy relacionado al adecuado manejo de los antimicrobianos, por lo que es necesario realizar sistemáticamente estudios de efectividad de los tratamientos con los diferentes antibióticos en pacientes con enfermedades diarreicas agudas bacterianas.