Caso clínico. Rotura espontánea de bazo: una complicación poco frecuente en la mononucleosis infecciosa.

José Enrique Sierra Grañón, Carmen Mias Garsaball, Antonio Fermiñán Rodríguez, María Cruz de la Fuente Juárez, Ángel Pelayo Salas, Luis Pérez Ruiz.

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.

Resumen

La rotura espontánea de bazo en la Mononucleosis Infecciosa es poco frecuente (0,1-0,5%), pero de elevada gravedad si se retrasa el diagnóstico.

Presentamos un caso de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo a las dos semanas del inicio de un cuadro de odinofagia y fiebre, diagnosticado de amigdalitis aguda y tratado con antibioterapia. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se realizó por las pruebas de imagen, al constatar un descenso progresivo de la hemoglobina durante su estancia en observación en Urgencias. La sospecha de infección por virus de Epstein-Barr fue clínica, con serología negativa al ingreso y seroconversión a las dos semanas del alta hospitalaria. El tratamiento fue quirúrgico, tras el diagnóstico por la imagen de desestructuración del bazo y hemoperitoneo, a pesar de la estabilidad hemodinámica, pero con descenso de las cifras de hemoglobina que obligaban a la transfusión.

Palabras clave: Mononucleosis infecciosa. Ruptura esplénica.

Spontaneous splenic rupture: a no frequent complication in infectious mononucleosis.

Summary

Spontaneous splenic rupture is no frequent in patients with Infectious Mononucleosis (0,1-0,5%), but it is associated with a high mortality if diagnosis is differed. We present a patient with pain in epigastrium and right hypochondrium two weeks after an episode of tonsillitis treated with antibiotics. The diagnosis of spontaneous splenic rupture was carried out according to CT image tests after verifying a progressive decrease of hemoglobin levels during early hospitalization in the emergency room. An Epstein-Barr virus infection was suspected   and diagnosed was serological confirmed two week later. Patients maintained hemodynamic stability but a decrease of haemoglobin level was confirmed and blood transfusions were required. CT images showed a no-homogeneous spleen and finally a surgical procedure was indicated.      

Key words: Infectious mononucleosis. Splenic rupture

Introducción

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad habitualmente benigna, producida por el virus Epstein-Barr, y frecuente en jóvenes adultos, pero que puede presentar severas complicaciones como la rotura espontánea del bazo ^1,2,3,4,5. Aunque la esplenomegalia se observa en la mitad de los casos de MI, la rotura espontánea del bazo en el curso de la enfermedad aguda sólo representa el 0,1-0´5%, pero es la causa más frecuente de muerte (30%) ⁴. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo  se ha de tener en consideración siempre que se haya confirmado el diagnóstico de mononucleosis infecciosa por serología, o se sospeche su diagnóstico, por la clínica y la presencia de linfocitos activados en sangre periférica y se asocie con un dolor abdominal de aparición brusca con o sin traumatismo previo  ^4,6.

El tratamiento a efectuar, a pesar de su controversia, dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente, de la necesidad de transfusión sanguínea y de los cambios morfológicos en el bazo a partir de las imágenes del TAC abdominal. Se aconseja el tratamiento conservador con conducta expectante y controles seriados analíticos y radiológicos ^7,8 o embolización de la arteria esplénica en aquellos casos que se mantengan constantes los parámetros anteriores, y se recomienda la esplenectomía si se deteriora alguno de esos parámetros ¹.

Caso clínico

Paciente varón de 23 años de edad que acude a Urgencias por presentar fiebre y odinofagia, etiquetándose y tratándose como amigdalitis aguda. Acude nuevamente a Urgencias transcurridas dos semanas por empeoramiento de su cuadro amigdalar, persistiendo la fiebre y presentando además  adenopatías laterocervicales y dolor en hemiabdomen superior  de  inicio súbito 24 horas antes.

Analítica al ingreso:

- Bioquímica: glucosa 122 mg/dL, urea 33 mg/dL, creatinina 1,24 mg/dL, GOT 58 U/L, GPT 59 U/L, amilasa 71 U/L, sodio 141´9 mmol/L, potasio 4´63 mmol/L, cloro 107 mmol/L

- Hemograma: leucocitos 6800 (Neutrófilos 34´7 %, Linfocitos 50´4 %, Monocitos 13´4 % Eosinófilos 0´9 %, Basófilos 0´6%), Hemoglobina (Hb) 15´6 g/dl, Hematocrito (hto) 47,6 %, megatrombos, presencia de linfocitos estimulados.

- Serología: Anticuerpos anti-Epstein Barr, VCA, inmunoglobulina (Ig) M negativo, Anticuerpos anti- Epstein Barr, inmunoglobulina (Ig) G negativo, Anticuerpos anti-toxoplasma, inmunoglobulina (Ig) M <0´200 (negativo), Anticuerpos anti-toxoplasma, inmunoglobulina (Ig) G <1 (no inmune), Anticuerpos anti-citomegalovirus, inmunoglobulina (Ig) M 0´269 (negativo).

Ecografía abdominal: Hematoma subcapsular esplénico con discreto hemoperitoneo (Fig.1). (Fig. 2)                                                             

TAC abdominal: Desestructuración del bazo, que no capta contraste, sugestiva de rotura esplénica, con hemoperitoneo (Fig. 3).

Descenso progresivo del hematocrito y la hemoglobina en los controles seriados, hasta una cifra de hemoglobina a las 48 horas de 8´2 que, a pesar de mantenerse estable el paciente, obliga a la transfusión de hemoderivados y  a tomar una actitud quirúrgica.