Caso clinico. Rotura espontanea de bazo. Complicacion poco frecuente en mononucleosis infecciosa.2
En la intervención se halló una rotura esplénica de cara postero-inferior de 8 cm que afectaba prácticamente todo el borde inferior, así como otro desgarro anterior en la zona del hilio esplénico, cubierto por un gran hematoma subcapsular y 2500 cc de hemoperitoneo.
El bazo midió 16 x 10 cm. y pesó 484 gr (Fig. 4). En la anatomía patológica se observó un bazo con hiperplasia folicular, pulpa roja con marcada congestión y un infiltrado inflamatorio constituido principalmente por inmunoblastos.
Serología a las cuatro semanas de la intervención: Anticuerpos anti-Epstein Barr VCA inmunoglobulina (Ig) M positivo, Anticuerpos anti-Epstein Barr VCA inmunoglobulina (Ig) G positivo.
Discusión
La mononucleosis infecciosa es una infección vírica autolimitada, común en adolescentes y jóvenes adultos causada por el virus Epstein-Barr. Su mortalidad global es de un 0,1 % 1, y la rotura espontánea del bazo una de sus complicaciones más graves (0,1-0,5%) 3.9, con una mortalidad del 30% de los casos, debido a la dificultad de su diagnóstico. Es más frecuente en los hombres (18-23%) y tiene una incidencia de 345-671/100.000 habitantes/año. Tras un periodo de incubación de cuatro a siete semanas, la infección se manifiesta por la tríada de fiebre (89%), faringitis (78%) y adenopatías laterocervicales (94%) 3,6. Se acompaña de esplenomegalia en el 49% de los pacientes y de hepatomegalia en el 6%.
El diagnóstico se confirma mediante la prueba serológica de Paul-Bunnel que permite la detección de anticuerpos heterófilos (IgM) para el virus Epstein Barr 6,9, y el diagnóstico de sospecha se realiza por la presencia de leucocitosis, con la presencia en sangre periférica de formas atípicas de linfocitos o linfocitos activados (30%), y en algunos casos monocitos. Puede existir trombopenia en un 50% de los pacientes y la alteración de la función hepática es bastante común (90%) 3.
La esplenomegalia es común y clínicamente apreciable, pero asintomática en la mitad de los pacientes, y observable radiológicamente en casi el 100% de los pacientes. La rotura esplénica es poco frecuente (0,1-0,5%) 2 pero puede tener un desenlace fatal, con una mortalidad del 30%. La literatura divide la rotura esplénica en el curso de una mononucleosis infecciosa en espontánea y traumática. Los criterios para considerarla espontánea se describieron por Orloff y Peskin 9 (Tabla 1) e incluían la no existencia de una historia de traumatismo previo. 10 Debe incluirse dentro de la etiología traumática la secundaria a una exploración abdominal poco cuidadosa.
Tabla 1. Criterios para definir Ruptura Esplénica Espontánea en la Mononucleosis Infecciosa.
No historia de traumatismo reciente.
Evidencia hematológica y serológica de Mononucleosis Infecciosa.
Sintomatología clínica reciente de Mononucleosis Infecciosa.
Evidencia histológica esplénica de Mononucleosis Infecciosa.
La etiopatogenia de la rotura espontánea de bazo es desconocida, aunque se describen en la literatura dos factores que pueden influir en ella, como son, por una parte un incremento de la presión portal por una maniobra de Valsalva y por otra la compresión del bazo contra el diafragma o la pared abdominal durante la tos, el vómito o la defecación, lo que normalmente se considera asociada a traumatismos mínimos sobre el hemiabdomen izquierdo 1,2. También se describe que la rotura se produce durante la segunda o tercera semana de la enfermedad 9,11, que es cuando se producen cambios histológicos en el bazo, con infiltración del parénquima esplénico con linfocitos resultantes de la fragmentación de la cápsula esplénica y que por lo tanto lo predispone a la rotura 1,9.
El diagnóstico de rotura espontánea de bazo es también difícil por la estabilidad clínica del paciente y la escasez de síntomas abdominales o de diagnóstico de la infección vírica 3. El dolor abdominal en la mononucleosis infecciosa se presenta sólo en un 1-2% de los pacientes, especialmente en niños pequeños 2, incluso cuando se acompaña de esplenomegalia 4 sin embargo aparece en más del 90% de pacientes con hemorragia esplénica 7 Suelen presentar dolor en hipocondrio derecho o izquierdo y la mitad pueden presentar dolor irradiado al hombro izquierdo (signo de Kehr) 3,11,12. En muy pocos casos se acompaña de taquicardia o hipotensión, ya que lo habitual es la ausencia completa de signos de inestabilidad hemodinámica. 4,7 La rotura espontánea de bazo debe confirmarse por medio de técnicas de imagen como ecografía o TAC 2.
El tratamiento recomendado, a pesar de ser controvertido, es el conservador, mediante reposo absoluto y controles seriados analíticos y radiológicos hasta su normalización 8,12, debido al riesgo de infecciones tras la esplenectomía 3,13. Actualmente también se propone, como tratamiento alternativo a la cirugía y en pacientes hemodinámicamente estables, la embolización de la arteria esplénica 1,10 aunque se haya producido la rotura esplénica en el curso de una infección por mononucleosis. Se reserva la esplenectomía para aquellos casos de inestabilidad hemodinámica 2, descenso de la hemoglobina que precise transfusión sanguínea, o por el deterioro de las sucesivas imágenes radiológicas del bazo que indiquen complicaciones en la evolución de la rotura esplénica como aumento del hematoma esplénico, desestructuración de la morfología del bazo, o abscesificación del infarto esplénico 1,10.
En nuestro caso se diagnosticó rotura espontánea de bazo a un paciente de 23 años, con el diagnóstico de presunción de mononucleosis infecciosa por la clínica (fiebre, amigdalitis y adenopatías laterocervicales) y la presencia de linfocitos activados en sangre, que consultó por dolor abdominal en hipocondrio izquierdo de inicio brusco a los quince días del comienzo de su enfermedad infecciosa, con un descenso de la hemoglobina de 6 gr en las últimas 24 horas, y que a pesar de la estabilidad hemodinámica presentaba un descenso mantenido de la misma. No existían antecedentes de traumatismo previo masivo, ni mínimo y el diagnóstico por la imagen informaba en la primera ecografía abdominal de hematoma subcapsular esplénico con discreto hemoperitoneo (Fig. 1 y 2), sin esplenomegalia y en el TAC abdominal (Fig. 3) a las 24 horas se observaba una desestructuración del bazo sugestivo de rotura esplénica, acompañado de hemoperitoneo.
En nuestro caso se halló intraoperatoriamente una esplenomegalia no diagnosticada ni clínica ni radiológicamente, como está descrito en la bibliografía en algunos casos 7. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se ha de tener en consideración ante un paciente joven con sospecha clínica de mononucleosis infecciosa, que presente de manera brusca un dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo. El diagnóstico de confirmación de rotura espontánea de bazo es radiológico, mediante la realización de una ecografía abdominal y una TAC abdominal, que permita la clasificación de la lesión.
La observación inicial en pacientes hemodinámicamente estables con mononucleosis infecciosa y rotura espontánea de bazo está aconsejada. El tratamiento conservador con reposo absoluto y controles radiológicos está indicado siempre y cuando la evolución sea correcta. La embolización selectiva de la arteria esplénica es una alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes estabilizados, pero la esplenectomía será el tratamiento de elección cuando se produzca deterioro de los signos vitales del paciente, requerimientos de transfusión sanguínea y/ o expansión del hematoma a través de la ultrasonografía o el TAC abdominal.
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