Figura 2: Rx Tórax: donde a se aprecia condensación del lóbulo superior izquierdo (LSI).

Tras su ingreso se indica transfusión de 2 concentrados de hematíes y se inicia B₁₂ por vía intravenosa, así como tratamiento con tetraciclinas (ambiente epidemiológico de fiebre Q) y Ceftriaxona, con mejoría paulatina y progresiva recuperación de las series hematológicas, estando al tercer mes del alta asintomático y con controles hematológicos normales.

Discusión

Se establecerían conjeturas ante qué es lo primero a realizar, en relación con la sospecha de déficit de B₁₂, si la determinación analítica o la endoscopia digestiva alta (13), del mismo modo que se podría elucubrar si es el déficit de B₁₂, o la enfermedad subyacente la causa del cuadro constitucional (9). Pero lo cierto es que en este caso el paciente mejora, desapareciendo  el cuadro constitucional tras recibir vitamina B₁₂, por lo que asumimos que es ésta la causa del síndrome. Aunque junto al déficit de B₁₂ existe habitualmente una gastritis crónica, bien autoinmune o bien ligada a infección por el Helicobacter pylori.

Los problemas metodológicos derivados de la interpretación analítica de los niveles de vitamina B₁₂ aun no están resueltos. Cuando la vitamina B₁₂ pasa a la sangre desde el íleon terminal se une a las transcobalaminas. La fracción que es útil desde un punto de vista funcional es la B₁₂ ligada a la transcobalamina II, una determinación analítica compleja y en constante investigación, dado, además que solo una subfracción de la Transcobalamina 2 (Apo-transcobalamina II) está saturada de vitamina B₁₂ (14,15). Estos valores asociados a las alteraciones metabólicas secundarias como niveles de homocisteína y neopterina en sangre, ácido metilmalónico en orina y el test de supresión de la deoxiuridina deben tenerse en cuenta si un ensayo terapéutica no determina una respuesta satisfactoria (16,17). Estas determinaciones no se realizan de modo sistemático en nuestro hospital, y, por ello no las  consideramos ni en casos excepcionales, con sospecha de déficit genéticos.

En esta época donde la creciente población anciana nos brinda una forma peculiar de ver e interpretar la medicina es necesario indagar en procesos frecuentes, y, sobre todo, susceptibles de mejorar. En este sentido se ha planteado años atrás los test screening de hormonas  tiroideas (18) y de vitamina B₁₂ (19). Nosotros, con un estudio reciente (20), y, con esta nota corta  queremos ahondar y transmitir que los niveles de B₁₂ pueden ser útiles en el estudio del paciente anciano que no se encuentra bien, independiente de  la semiología que manifiesta. La realización de los niveles de vitamina B₁₂ en pacientes con cuadro constitucional, o, cualquier semiología clínica oscura, donde domina el deterioro deberán formar parte del estudio inicial, y no esperar en un proceso secuencial a aproximaciones posteriores para completar el estudio.

Un comentario específico respecto al tratamiento del déficit de vitamina B₁₂ por otras vías a las tradicionalmente usadas, oral e intramuscular (21) merece recordarse, y es la posibilidad de usar la vía subcutánea, en pacientes con diátesis hemorrágicas o con anticoagulación, y la vía intravenosa cuando se considera el tratamiento una emergencia como en este caso. La rapidez en la que observamos la mejoría subjetiva tras la vitamina B₁₂ intravenosa(a las 4 horas de su infusión), siempre con los cuidados de control para evitar anafilaxia, merece ser conocida y considerada.

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