En cuanto a la bacteriología (tabla 3), los gérmenes aislados en nuestra serie coinciden con lo recogido en la literatura nacional e internacional, 2,3,5,6,9,10,15 a pesar que existen amplias variaciones geográficas y de cada UCI en particular .Al igual que en la mayoría de las series publicadas predominaron los Gram negativos, entre ellos se destacan el estafilococo, la Pseudomona (13%) y el Proteus (21%), debemos destacar la frecuencia de infecciones polimicrobianas ,que en nuestra serie alcanzó el 10,2% de todos los aislamientos, al igual que lo recogido en la literatura. 16,6,15
Tabla 3. Gérmenes aislados en la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). n = 38
| Estafilococo aureus | 9 | 23,6% |
| Proteus Mirabilis | 8 | 21,0% |
| Pseudomona Aeruginosa | 5 | 13,1% |
| Hafnia Alvei | 2 | 5,2% |
| Acinetobacter sp. | 2 | 5,2% |
| Citrobacter sp. | 2 | 5,2% |
| Enterobacter sp. | 4 | 10,5% |
| Escherichia Coli | 2 | 5,2% |
| Serratia | 4 | 10,5% |
| Polimicrobianos | 6 | 10,2% |
Se ha planteado por varios estudios realizados 15,1,17 que la bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de comienzo reciente (menor de 4 días) difiere de la de comienzo tardío, ya que la neumonía de inicio precoz se produce por gérmenes Gram positivos o Gram negativos no multirresistentes. 15,9,15,16 En nuestra serie (Tabla 4) no hubo diferencias en cuanto a predominio de Gram negativos, pero sí un menor aislamiento de Gram negativos multirresistentes. No hubo infecciones polimicrobianas en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de inicio precoz.
Tabla 4. Gérmenes aislados e inicio de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). n = 38
En cuanto a la relación mortalidad – días de ventilación (Gráfico 1), en nuestra serie también fue relevante, dadas las características ya conocidas del efecto deletéreo de la ventilación prolongada.
Gráfico 1. Mortalidad según días de ventilación.
En el Gráfico 2 se compara la presión pico en la vía aérea en los 2 grupos, partiendo de la base de que todos fueron ventilados con volúmenes corrientes entre 4-6 ml/Kg de peso y tratando que la presión meseta no excediera los 35 centímetros de agua. A pesar de ello existió diferencia significativa en ambos grupos, siendo un hallazgo contradictorio el hecho de que la presión pico fue más elevada en el grupo que no tuvo neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) que en el grupo con neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).
Gráfico 2. Presión Pico y presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).
Conclusiones
En nuestro estudio la Neumonía asociada a la ventilación mecánica se presentó en el 51.7% de los pacientes ventilados de más de 48 horas. Los factores de riesgo significativos para que se desarrollara la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) fueron la traqueostomía, el uso de inhibidores H2, la administración previa de antibióticos, el antecedente de EPOC, la edad mayor de 65 años y las transfusiones repetidas. Los gérmenes más frecuentes fueron el estafilococo, el Proteus y las infecciones polimicrobianas. Las infecciones polimicrobianas y los gérmenes multirresistentes fueron más frecuentes en la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de inicio tardío. La mortalidad se vio incrementada por los días de ingreso y de ventilación. Existieron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la presión pico de la vía aérea.
Bibliografía
1 - CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003.
Recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004; 53(No. RR-3).
2 - Horan TC, White JW, Jarvis WR, et al. Nosocomial infection surveillance, 1984. MMWR 1986; 35(SS1):17-29.
3 - Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA. Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988; 148(5):1161-1168.
4 - Álvarez Lerma F, et al. Recomendaciones para el diagnostico de la neumonía asociada a ventilación mecánica.. Medicina intensiva.2001;25:271-282.
5 – Illodo O, Cristo V,S ilva S, Gutiérrez L, Fundora E, Cruz CA, Factores de riesgo relacionados con la mortalidad en la neumonía asociada a la ventilación .Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2002.
6 - Insausti J, Guergué JM, Kutz M, Tirapu JP, Barado J, Yoldi JI, Iturralde J. Identificación de neumonía en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Anales Sis San Navarra 1997, 23 (Supl. 2): 143-160.
6 – Stephan Francois, Mabrouk N, Decalliot F, Delclaux C. Ventilator associated pneumonia leading to acute lung injury after trauma. Anesthesiology.2006;104 (2);235-241
7 - Anonymous. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002. Am J Infect Control 2002; 30:458-475.
8 - Luis F. Aranha Camargo, Fernando V. De Marco, Carmen S. Valente Barbas, Cristiane Hoelz, Marco Aurélio Scarpinella Bueno, Milton Rodrigues Jr, et al. Ventilator associated pneumonia: comparison between quantitative and qualitative cultures of tracheal aspirates. Critical Care 2004; 8 (6);R422-R430.
9 - Bonten MJM, Kullberg BJ, Dalen Rv. Selective digestive decontamination in patients in intensive care. J Antimicrob Chemother 2000; 46:351-362.
10 - Rello J, Ollendorf DA, Osler G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122:2115-2121.
11 - Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti- Vidal A. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest
1988;93:318–324.
12 - S. Hall, Cynthia Fatica, James K. Stoller and Steven M. Gordon,Rola N. Husni et.al. Risk Factors for an Outbreak of Multi-Drug-Resistant Acinetobacter Nosocomial Pneumonia Among Intubated Patients. Chest 1999;115;1378-1382.
13 - Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E, Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–417.
14 - Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1–36.
15- Marin H Kollef .The Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. N Engl J Med 1999; 340 ( 8);627-634.
16 - Mauricio Ruíz, Antoni Torres, Santiago Ewig, Maria A Marcos, Amalia Alcón,Rafael LLedó et.al Noninvasive Versus Invasive Microbial Investigation in Ventilator-associated Pneumonia. Respir Care. 2000 Vol 162 :119-125.
17 -Boyadjiev I, Leone M, Garnier Management of ventilator acquired pneumonia. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jul;25(7):761-72. Epub 2006 May 11
18 - Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1396-405.
19 - Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative culture technique in 147 patients. Am Rev Respir Dis 1988; 138(1):110-116.
20 - American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.